下消化道出血的诊断与治疗
下消化道出血(lower digestive tract hemorrhage)是指Treitz韧带以下，小肠、结肠、直肠和肛管的消化道出血。下消化道出血的患病率虽不及上消化道出血高，但临床亦常发生，其诊断比上消化道出血困难，易漏诊或误诊而延误治疗。空肠和回肠出血(一般称小肠出血)较大肠出血少见，但诊断最为困难。近年来由于检查手段增多及操作技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血的病死率亦有所下降。 【病因和发病机制】
引起下消化道出血的病因甚多，病理也较复杂。其主要类型分述如下。 (一)肠道原发疾病
(1)肿瘤和息肉 恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。这些肿瘤以癌最常见，多发生于大肠；其他肿瘤少见，多发生于小肠。
息肉多见于大肠，主要是腺瘤性息肉，还有幼年性息肉、幼年性息肉病及Peutz— Jeghers综合征(又称黑斑息肉综合征，息肉除见于大肠外，更多见于小肠，亦见于胃)，均可引起出血。炎性息肉继发于肠道炎性病变，增生性息肉少有出血。
(2)炎症性病变 引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等；寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染所引起的下消化道大出血国内亦有报道；非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠非特异性孤立溃疡等；此外还有抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎及放射性肠炎等。 (3)血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血)及静脉曲张(注意门脉高压所引起的罕见部位静脉曲张出血，可位于直肠、结肠和回肠末段)。
(4)肠壁结构性病变 如憩室、肠重复畸形、肠气囊肿病、肠套叠等。国人结肠憩室多在右侧结肠与欧美人多在乙状结肠不同，虽可出血，但不多见，而小肠Meckel憩室出血则不少见。肠气囊肿病多见于高原居民。 (5)肛门病变 如痔疮和舡裂。 (二)全身疾病累及肠道
白血病和出血性疾病、风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等)、恶性组织细胞病累及肠道可出血；尿毒症性肠炎亦可引起出血。
腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。隐原性的下消化道出血多为小肠肿瘤、Meckel憩室和血管病变；老年人发生的结肠血管扩张常不易诊断，这些疾病多以不明原因的下消化道大出血就诊。 【临床表现】
下消化道出血的临床表现以黑便和便血为主要表现，血便的颜色、性状、量因疾病不同而不同，主要取决于失血的速度和失血量，可以轻至无临床症状至粪便潜血阳性而偶然发现，也可以重至出现失血性贫血，甚至失血性休克。
(一)症状
便血或黑便：下消化道出血患者的大便具有不同的特征，对判断出血的部位有一定帮助。但在分析时应注意大便时的特征，可因出血部位、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而有所不同。下消化道出血主要表现为便血，如出血量多，则呈鲜红色，若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可为全血或与黑便混合。出血鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔疮、肛裂或直肠肿瘤等引起的出血。但需注意大约5%～20%的上消化道出血因失血量大，且小肠和结肠蠕动加速也可出现便血。同时，消化道出血也可仅表现为黑便或柏油样便，这是因为小肠出血或右半结肠出血且结肠蠕动减慢所致。注意与上消化道出血的鉴别。
此外，阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾多有黏液脓性鲜血便，急性出血坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。 (二)体格检查
(1)皮肤黏膜检查 检查有无贫血、皮疹、紫癜、毛细血管扩张，有无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结有无肿大。
(2)心血管检查 应重点检查脉搏和反映血容量状态的血流动力学指标。
(3)腹部检查 要全面而细致，应注意有无手术瘢痕、听诊有无血管杂音及肠鸣音情况；腹部触诊注意有无肝脾肿大、腹部压痛及包块。
(4)直肠指诊 应作为常规检查，注意痔疮、肛裂、瘘管，直肠指诊有无肿物、有无指套染血等。 (三)伴随症状
(1)发热 常见于传染性疾病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病等，溃疡性结肠炎、憩室炎、肠道肿瘤、白血病等也常有发热。
(2)腹痛 可见于出血性肠炎、腹型过敏性紫癜、细菌性痢疾、炎症性肠病、肠套叠、急性坏死性肠炎、阿米巴痢疾等。
(3)里急后重 提示肛门、直肠疾病。见于细菌性痢疾，直肠病变如肿瘤、息肉和炎症，溃疡性结肠炎等。
(4)全身出血倾向 可见于急性传染性疾病及血液疾病。如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
(5)腹部包块 如肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、盲肠癌、小肠肿瘤与息肉、肠结核、克罗恩病等。 (6)消瘦 见于肠道恶性肿瘤、肠结核、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。 【诊断】
大多数下消化道出血有明显血便，如为肠道炎症则多伴有腹泻、腹痛等症状，结合临床及实验室所见，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合全消化道钡餐检查，确诊一般并不困难；困难的主要是反复发作的隐原性出血和突然发生而危及生命的大出血。前者反复发作，多次胃镜及结肠镜检查未能发现出血病变，多为小肠出血。在出血停止期，应对小肠作重点检查；高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段，有条件可作小肠镜检查。在出血发作期，应及时作99mTc标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或选择性血管造影，以期发现出血部位及病变。突然发生的下消化道大出血，病情危急时，必须及早作出诊断以进行相应处理，因此要求在短时间内果断地运用各种检查手段来判断出血病变。通常采用的诊断步骤有：①难以
确定是上消化道或下消化道出血，首先作紧急胃镜检查，排除食管、胃、十二指肠球部及降段出血；②如已排除上消化道出血，作紧急结肠镜检查，检查直肠、结肠、回盲部及回肠末段；③如结肠镜未发现出血病变，对持续出血或短期反复出血者(特别是儿童及青少年)作99mTc标记红细胞静脉注射腹部扫描；④对持续大出血者，要不失时机地进行选择性血管造影；⑤如核素扫描及血管造影均不能显示出血病灶，经内科保守治疗出血基本停止者，可作X线小肠钡剂检查(以小肠钡灌双重气钡造影为佳)；⑥出血不止危及生命者，要行手术探查，探查时可辅以术中肠镜检查。 【治疗】
对下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。 (一)抗休克、输血、输液 同上消化道出血的治疗 (二)止血治疗
(1)一般止血剂的应用 (同上消化道大出血)凝血酶保留灌肠有时对左半的结肠出血有效。 (2)内镜下止血 紧急结肠镜检查如能发现出血病灶，则内镜下止血为首选止血方法。可用局部喷洒止血药物(如凝血酶、5%孟氏液)、局部注射硬化剂或1／10000肾上腺素、高频电凝(或微波透热、激光光凝)，方法的选择取决于医院条件及病变情况。
(3)应用血管活性药物 加压素、生长抑素静脉给药(见上消化道出血部分)。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注加压素0.1～0.4U／min，对右半的结肠及小肠出血，其止血效果优于静脉给药。
(4)动脉的栓塞治疗 对动脉造影后动脉输注加压素无效的病例，可作超选择性插管，将管端插至出血灶近端几厘米处，注入栓塞剂。其主要缺点是可引起结肠梗死，对拟进行肠段切除的病例，可作为暂时止血用。
(5)紧急手术治疗 经内科保守治疗仍出血不止危及生命时，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。 参 考 文 献
[1]中华内、外科杂志编委会：关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1979；18：305
[2]中华内、外科杂志编委会：关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1981；20：114
