维普资讯 http://www.cqvip.com 中国农村医学杂志 ２００８年１月第６卷第１期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉ Ｊ４ 至ＱＱ８ ！． ： ・医学标准与规范・ 炭疽病诊断治疗与处置方案（２００５年版） 【文献标识码】Ｂ 【中图分类号】Ｒ１８３．３ 【文章编号】１６８４—３８８６（２００８）０１—００７１—０４ 人禽流行性感冒ｆ以下称人禽流感）是由禽甲型 的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的 流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸 道传染病。早在１９８１年，美国即有禽流感病毒 Ｈ７Ｎ７感染人类引起结膜炎的报道。１９９７年，我国香 港特别行政区发生Ｈ５Ｎ１型人禽流感，导致６人死 亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来。人们又 先后获得了Ｈ９Ｎ２、Ｈ７Ｎ２、Ｈ７Ｎ３亚型禽流感病毒感 染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我 国相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只 是在局部地区出现，但是。考虑到人类对禽流感病 毒普遍缺乏免疫力、人类感染Ｈ５Ｎ１型禽流感病毒 后的高病死率以及可能出现的病毒变异等。世界卫 生组织ｆＷＨ０）认为该疾病可能是对人类存在潜在威 胁最大的疾病之一。 １病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽 甲型流感病毒呈多形性。其中球形直径８０～１２０ ｎｍ。 有囊膜。基因组为分节段单股负链ＲＮＡ。依据其外 膜血凝素ｆＨ）和神经氨酸酶（Ｎ）蛋白抗原性的不同， 目前可分为１６个Ｈ亚型ｆＨ１ Ｈ１６）和９个Ｎ亚型 （Ｎ１～Ｎ９）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、 猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止．已证实 感染人的禽流感病毒亚型为Ｈ５Ｎ１、Ｈ９Ｎ２、Ｈ７Ｎ７、 Ｈ７Ｎ２、Ｈ７Ｎ３等，其中感染Ｈ５Ｎ１的患者病情重。病 死率高。 禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均 敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、 卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。 禽流感病毒对热比较敏感。但对低温抵抗力较 强，６５℃加热３Ｏ分钟或煮沸（１００￣（２）２分钟以上可灭 活。病毒在较低温度粪便中可存活１周．在４℃水中 可存活１个月，对酸性环境有一定抵抗力。在ｐＨ４．０ 情况下可保持活力１年以上。 裸露的病毒在直射阳光下４Ｏ一４８小时即可灭 活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。 ２流行病学 ２．１传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒 的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮 演了重要角色。 目前尚无人与人之间传播的确切证据。 ２．２传播途径经呼吸道传播．也可通过密切接触 感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和 水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。 ２．３ 易感人群 一般认为。人类对禽流感病毒并不 易感。尽管任何年龄均可被感染．但在已发现的 Ｈ５Ｎ１感染病例中，１３岁以下儿童所占比例较高，病 情较重。 ２．４高危人群 从事家禽养殖业者及其同地居住 的家属、在发病前１周内到过家禽饲养、销售及宰 杀等场所者、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作 人员、与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。 ３临床特征 ３．１临床表现 ３．１．１潜伏期根据对Ｈ５Ｎ１亚型感染病例的调查 结果，潜伏期一般为１～７天，通常为２—４天。 ３．１．２临床症状 不同亚型的禽流感病毒感染人 类后可引起不同的临床症状。感染Ｈ９Ｎ２亚型的患 者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚 至没有任何症状；感染Ｈ７Ｎ７亚型的患者主要表现 为结膜炎；重症患者一般均为Ｈ５Ｎ１亚型病毒感染。 患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要 为发热，体温大多持续在３９￣（２以上，可伴有流涕、鼻 维普资讯 http://www.cqvip.com
中国农村医学杂志２００８年１月第６卷第１期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊａｎｕａｒｖ ２ｏ０８ Ｖｏ１．６．Ｎｏ．１ 塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患 者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。 室检查结果，可作出人禽流感的诊断。 ４．１．１流行病学接触史 重症患者可出现高热不退，病情发展迅速。几 乎所有患者都有临床表现明显的肺炎。可出现急性 ４．１．１．１发病前１周内曾到过疫点。 ４．１．１．２有病死禽接触史。 肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、肺出血、胸腔 积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏 ４．１．１．３与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密 切接触。 ４，１．１．４与禽流感患者有密切接触。 ｆＲｅｙｅ）综合征等多种并发症。可继发细菌感染。发生 败血症 ３．１－３体征重症患者可有肺部实变体征等 ３．２胸部影像学检查Ｈ５Ｎ１亚型病毒感染者可出 现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状 影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃 样影及肺实变影像。病变后期为双肺弥漫性实变 影，可合并胸腔积液。 ３－３实验室检查 ３．３．１外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重 症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小 板降低。 ３．３．２病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本 采用免疫荧光法ｆ或酶联免疫法）检测甲型流感病毒 核蛋白抗原（ＮＰ）或基质蛋白（Ｍ１）、禽流感病毒Ｈ亚 型抗原 还可用ＲＴ—ＰＣＲ法检测禽流感病毒亚型特 异性Ｈ抗原基因。 ３．３－３病毒分离从患者呼吸道标本中ｆ如鼻咽分 泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞） 分离禽流感病毒。 ３．３．４血清学检查 发病初期和恢复期双份血清 禽流感病毒亚型毒株抗体滴度４倍或以上升高。有 助于回顾性诊断。 ３．４预后 人禽流感的预后与感染的病毒亚型有 关。感染Ｈ９Ｎ２、Ｈ７Ｎ７、Ｈ７Ｎ２、Ｈ７Ｎ３者大多预后良 好．而感染Ｈ５Ｎ１者预后较差，据目前医学资料报 告，病死率超过３０％。 影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性 疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等 有关。 ４诊断与鉴别诊断 ４．１ 诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验 ４．１．１．５实验室从事有关禽流感病毒研究。 ‘ ４．１．２诊断标准 ４．１．２．１ 医学观察病例有流行病学接触史。１周内 出现流感样临床表现者。 对于被诊断为医学观察病例者。医疗机构应当 及时报告当地疾病预防控制机构。并对其进行７天 医学观察 ４．１．２．２疑似病例 有流行病学接触史和临床表 现。呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒 Ｍ１或ＮＰ抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳 性者。 ４．１．２．３ 临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无 法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据。而 与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够 排除其它诊断者。 ４．１．２．４确诊病例 有流行病学接触史和临床表 现．从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分 离出特定病毒。或采用其它方法，禽流感病毒亚型 特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双 份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度４倍或以上 升高者。 流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅 助检查和实验室检查结果。特别是从患者呼吸道分 泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其 它方法。禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳 性．或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒 株抗体滴度４倍或以上升高。可以诊断确诊病例。 ４．２鉴别诊断临床上应注意与流感、普通感冒、 细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（ＳＡＲＳ）、传染性单核 细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体 肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行 鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。 维普资讯 http://www.cqvip.com 国农村医学杂志 ２００８年１月第６卷第１期 Ｃｈｉｎ ｓｅ』 堕ｒＩｌ ０ｆ 堕ｒａ 』 旦 Ｑ ： ： ：１ ５治疗 者加竹茹、苏叶。 ５．４．１．２毒犯肺胃 ５．１ 对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行 隔离治疗。 症状：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶 ５．２对症治疗 可应用解热药、缓解鼻粘膜充血 药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹 心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。 病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和 降。 林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏 综合征。 ５．３抗病毒治疗应在发病４８小时内试用抗流感 病毒药物。 ５－３．１ 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Ｏｓｅｈａｍｉｖｉｒ， 达菲１为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽 流感病毒Ｈ５Ｎ１和Ｈ９Ｎ２有抑制作用，一般成人剂 量每日１５０ ｍｇ，分两次服用。１—１２岁儿童剂量根据 体重计算每次给药剂量，每日两次。１５ｋｇ以内的儿 童每次给药３Ｏ ｍｇ，１６￣２３ ｋｇ每次给药４５ ｍｇ，２４— ４０ｋｇ每次给药６Ｏ ｍｇ，或４Ｏ ｋｇ以上及１３岁以上儿 童剂量同成人。 ５．３．２离子通道Ｍ２阻滞剂 金刚烷胺ｆＡｍａｎｔａ． ｄｉｎｅ）和金刚乙胺（Ｒｉｍａｎｔａｄｉｎｅ）可抑制禽流感病毒株 的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻 病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金 刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金 刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日１００—２００ ｍｇ，儿童 每日５ ｍｇ／ｋｇ，分２次１：３服，疗程５天。肾功能受损 者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃 肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、 新生儿和１岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作 用相对较轻。 ５．４中医治疗 ５．４．１ 辨证治疗 ５．４．１．１ 毒邪犯肺 主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛， 咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。 病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 基本方及参考剂量：柴胡１Ｏ ｇ，黄芩１２ ｇ，炙麻 黄６ ｇ，炒杏仁１Ｏ ｇ，银花１Ｏ ｇ，连翘１５ ｇ，牛蒡子１５ ｇ，羌活１Ｏ ｇ，茅芦根各１５ ｇ，生甘草６ ｇ。 加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母：恶心呕吐 治法：清热解毒，祛湿和胃。 基本方及参考剂量：葛根２０ ｇ，黄芩ｉ０ ｇ，黄连 ６ ｇ，鱼腥草３０ ｇ，苍术ｉ０ ｇ，藿香ｉ０ ｇ，姜半夏ｉ０ ｇ， 厚朴６ ｇ，连翘１５ ｇ，白芷ｉ０ ｇ，白茅根２０ ｇ。 加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加 炒杏仁、蝉蜕。 ５．４．１．３毒邪壅肺 主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或 心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红， 苔黄腻或灰腻，脉细数。 病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽； 痰瘀闭肺，故Ｅｌ唇紫暗，气短喘促。 治法：清热泻肺，解毒化瘀。 基本方及参考剂量：炙麻黄９ ｇ，生石膏３０ ｇ （先下），炒杏仁１０ ｇ，黄芩１０ ｇ，知母１０ ｇ，浙贝母 ｉ０ ｇ，葶苈子１５ ｇ，桑白皮１５ ｇ，蒲公英１５ ｇ，草河车 ｉ０ ｇ，赤芍ｉ０ ｇ，丹皮ｉ０ ｇ。 加减：高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安 宫牛黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、 鱼腥草注射液；Ｅｌ唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾； 大便秘结者加生大黄，芒硝。 ５．４．１．４内闭外脱 主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温 或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。 病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。 治法：扶正固脱。 基本方及参考剂量：生晒参１５ ｇ，麦冬１５ ｇ，五 味子ｉ０ ｇ，炮附子ｉ０ ｇ（先下），干姜ｉ０ ｇ，山萸肉３Ｏ ｇ，炙甘草６ ｇ。 加减：汗出甚多者加煅龙牡；痰多，喉中痰鸣． 苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。注射剂可选 用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注 射液、血必净注射液等。 ５．４．２ 中成药应用 注意辨证使用口服中成药或 维普资讯 http://www.cqvip.com
中国农村医学杂志２００８年１月第６卷第１期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊａｎｕａｒｙ ２ｏｏ８ Ｖｏ１．６。Ｎｏ．１ 注射剂，可与中药汤剂配合使用。 ５．４．２．１解表清热类口服液、银黄颗粒等。 ５．４．２．２清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解 毒口服液（或颗粒）、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂 等。 ５．４．２．３ 清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸ｆ或胶 ５．７．１．３胸部Ｘ线影像检查显示病灶明显吸收。 可选用连花清瘟胶囊、柴银 ５．７．２ １２岁（含１２岁）以下儿童，应同时具备上述条 件，并持续７天以上。如自发病至出院不足２１天 的，应住院满２１天后方可出院。 ６预防 ６．１尽可能减少人，特别是少年儿童与禽、鸟类的 囊）、清开灵口服液（或胶囊）、清开灵注射液、醒脑净 注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。 ５．４．２．４清热祛湿类：可选用藿香正气丸ｆ或胶囊）、 葛根芩连微丸等。 ５．４．２．５止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射 液、喉枣散、祛痰灵等。 ５．４．２，６益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射 液、参附注射液等。 ５．５加强支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮 水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测 并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时 或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 ５ ６重症患者的治疗重症患者应当送入ＩＣＵ病 房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧 疗．保证患者血氧分压＞６０ ｍｍＨｇ。如经常规氧疗患 者低氧血症不能纠正．应及时进行机械通气治疗， 治疗应按照急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）的治疗原 则．可采取低潮气量ｆ６ ｍｌ／ｋｇ）并加用适当呼气末正 １￣，（ＰＥＥＰ）的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管 理．防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能 衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程 中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防 止交叉感染。 ５．７ 出院标准 ５．７．１ １３岁（含１３岁）以上人员，原则上同时具备下 列条件，并持续７天以上： ５．７．１．１体温正常。 ５．７．１．２临床症状消失。 不必要的接触，尤其是与病、死禽类的接触。 ６．２因职业关系必须接触者，工作期间应戴口罩、 穿工作服。 ６．３加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现 疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机 构，指导职业暴露人员做好防护工作。 ６．４加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人 禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症 状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送 至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采 取相应的防治措施。有条件者可在４８小时以内口 服神经氨酸酶抑制剂。 ６．５严格规范收治人禽流感患者医疗单位的院内 感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手 套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消 毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部 《传染性非典型肺炎（ＳＡＲＳ）诊疗方案》的相关规定。 ６．６加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管 理。严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。 ６．７注意饮食卫生，不喝生水．不吃未熟的肉类及 蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。 ６．８ 可采用中医药方法辨证施防。应用中药预防本 病的基本原则：益气解毒，宣肺化湿。适用于高危人 群．应在医生指导下使用。 发文机关：中华人民共和国卫生部 （全文完）
