腰椎极外侧微创手术的解剖学研究及其临床价值

Jouma/q/'C/^iica/Ort/topaeAcs

2016 Dec;19(6)

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•实验与临床•

doi：10. 3969/j. issn. 1008-0287. 2016. 06.046

腰椎极外侧微创手术的解剖学研究及其临床价值

耿雷，顾军，黄沛彦，吴俊国，王明海

摘要：目的明确国人腰椎侧方解剖层次以及重要组织结构的毗邻关系，评价腰椎极外侧椎体间融合术 (XLIF)的可行性和安全性。方法选取10具新鲜尸体标本和2具固定的尸体标本，取侧卧位 (XLIF体位），在C臂机透视下模拟XLIF手术人路，将克氏针打人Lp5椎间盘，沿克氏针方向逐层解剖。测量腰椎侧面正中线腰神经与腰椎前缘交感干之间的距离、腰椎侧面正中线相邻腰节段血管之间的距离以 及腰椎各椎体中线位置前后缘距离。结果XLIF的手术人路相对安全，人路周围未见神经、血管等重要结 构。在腰椎侧方，腰节段血管、交感干和腰神经之间存在着一个相对无血管、神经的“安全范围”，其大小约为 29 mm X30 mm;交感干至腰神经的垂直距离左右两侧差异无统计学意义（P >0. 05);椎体侧面相邻节段血管 的距离左右侧差异无统计学意义（P >〇. 05)。腰椎侧面XLIF微创手术操作的安全范围:Lp3 :27 mm x30 mm (修正值 0. 72 mm X 0. 65 mm)，L3 :30 mm X 32 mm(修正值 0. 76 mm X 0. 71 mm)，L4 :29 mm X 32 mm(修正值0. 76 mm x0. 69 mm)。结论在XLIF人路周围，腰椎侧方“安全范围”较大，在该范围内进行XLIF手术 操作安全性较高。

关键词:椎体间融合术;微创;尸体解剖;腰大肌

中图分类号：R 681.5 ;R 323.41 文献标识码：A 文章编号：1008 -0287(2016)06 -0745 -04

Abstract： Objective To analyze and clarify anatomical strata of lumbar spine laterals and adjoining relationships a­

GU Jun, HUANG Pei-jan ,WU Jun-guo yWANG Ming-hai (Dept of Orthopaedics y the Fifth People s Hospital of Shanghai，Fudan University，Shanghai 200240, China )

The anatomical research and clinical value of extreme lateral interbody fusion GENG Lei,

mong essential structures thereof； to gauge distances between the fundamental neighboring structures and establish a security scope for lumbar spine lateral fusion； to evaluate the feasibility and safety of applying extreme lateral inter­body fusion (XLIF) to domestic patients； to further study the applied value of this novel fusion technique in its clini­cal treatment of domestic patients. Methods Ten fresh adult human cadavers and 2 formalin-soaked cadavers were contributed to the investigation. Placed in the lateral decubitus position ( operative position of XLIF) , Kirschner wire was inserted under the perspective of C-arm X-ray Machine into the cadaver till it reached L2^5 intervertebral discs.Following the direction of Kirschner wire, the particular sect was dissected layer by layer. The following distances should be measured ： distances between lumbar nerves and the sympathetic trunk at lumbar spinal laterals ； distances between adjoining lumbar segmental vessels at lumbar spinal laterals； and distances between margo anterior and margo posterior of lumbar vertebrae body. Results The operative approach of XLIF was relatively safe. In the vicinity of the operative approach route no nerves, blood vessels or other important structures were detected. There was a safe range (29 mm x30 mm) in the area among side lumbar, segmental vessels, sympathetic truck and lumbar, in which there was relatively no nerve and vessel； left and right side vertical dimension from sympathetic trunk to lumbar had no statistical significance ( P > 0. 05 ). the side away from the vertebral segmental vessels adjacent left and right side no significant difference (P > 0. 05 ) ； lumbar side XLIF minimally invasive surgical procedure safe range L2^3 ： 27 mm x 30 mm ( correction value 0. 72 mm x 0. 65 mm) L3.4: 30 mm x 32 mm ( correction value 0. 76 mm x 0. 71 mm) , L4.5: 29 mm x 32 mm ( correction value 0. 76 mm x 0. 69 mm). Conclusions In the process of XLIF,The safety area at the lumbar lateral is fairly broad, therefore, the degree of safety of XLIF in this area is compara­tively high.

Key words：extreme lateral interbody fusion；minimally invasive；autopsy；psoas major

,

作者单位:复旦大学附属上海市第五人民医院骨科，上海200240 作者简介:耿雷，男，主治医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail: 王明海，男，博士，主任医师,科主任，通讯作者，主要从事

脊柱外科研究,E-mail:lS〇210〇6917@ I®, com

0156194@fudan.edu.cn;

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临床骨科杂志

Journal of Clinical Orthopaedics 2016 Dec; 19(6)

X(P

>0. 05)0

腰椎侧面正中线腰神经与腰椎前缘交感干之间的

距离及其修正值〇 = 12,mm,% ±5)

腰椎节段^2 ~3乙3 ~4乙4 ~5

垂直距离左侧

27 ±230 ±229 ±2

右侧27 ±129 ±229 ±2

修正值

左侧0.65 ±0.040.71 ±0.050.70 ±0.05

右侧0.65 ±0.030.71 ±0.050.69 ±0.05

本研究对1^5椎间盘左、右两侧用克氏针穿刺 后，采用腰椎极外侧椎体间融合术（extreme lateral

interbody fusion，XLIF)入路逐层进行解剖学研究，观

表1

测手术人路周围的神经和血管等重要结构的位置及 重要组织结构之间的毗邻关系，评价XLIF的可行 性和安全性，旨在为临床手术提供解剖学依据。1

材料与方法

1.1标本选取10具新鲜尸体和2具经 固定尸体标本作为研究对象(尸体标本来源于复旦 大学遗体捐献站）。

12 研究方法所选尸体置于侧卧位（XLIF体 位）。在C臂机透视下，模拟XLIF人路，将克氏针 打入L2_5椎间盘，位置满意后，沿克氏针方向开 始逐层解剖。沿克氏针向下解剖，切开表面皮肤、皮 下，暴露浅表肌（背阔肌、腹外斜肌等）层。沿克氏 针切开浅表肌层，向下深人，暴露疏松结缔组织（脂 肪）层。分离脂肪，沿着腹膜后间隙至腰大肌表面。 沿腹膜后间隙暴露腰大肌时，在新鲜尸体标本上可 以看到腹膜与腰大肌相邻，中间有脂肪填塞，厚度视 个体不同有所区别。暴露腰大肌后，沿克氏针钝性 分离腰大肌，到达腰椎侧方。暴露腰椎侧方后仔细 清扫，清楚暴露腰椎侧方主要结构、腰节段血管、腰 神经丛、交感干等。

1.3观测指标①腰椎侧面正中线腰神经与腰椎 前缘交感干之间的距离;②腰椎侧面正中线相邻腰 节段血管之间的距离;③腰椎各椎体中线位置前后 缘距离。测量精度1 mm。

1.4统计学处理应用SPSS 10.0进行统计学分

析，数据以* ±.s表示，同一尸体用双侧配对f检验。 在个体之间存在椎体大小的差异，腰节段血管之间、 神经之间的距离也存在差异，为排除这些差异，将测 量值以个体的椎体前后缘直径作为参照值，加以修 正。2

结果

2.1腰椎侧面正中线腰神经与腰椎前缘交感干之间的距离见图1。交感干至腰神经的垂直距离的 具体数值见表1，左右两侧差异无统计学意义(P >

0.05)。2.2

腰椎侧面正中线相邻腰节段血管之间的距离见图2。在椎体侧面，节段血管与椎体的位置相 对恒定，在解剖的尸体中未发现有变异。椎体侧面 相邻节段血管的距离见表2,左右侧差异无统计意

图1

腰椎侧面正中线腰神经与腰椎前缘交感干之间的距离（福尔

马林固定尸体）

1.椎间盘;2.节段动脉；3.交通支;4.交感干;5. 腰神经分支;6. L3椎体;7.后腹膜;8.腰大肌

图2

腰椎侧面腰神经与交感干距离（固定尸体）1.椎间

盘;2.节段动脉;3.交感干;4.腰神经分支;5. L3椎体;6.后腹膜;7.

腰大肌2.3腰椎侧面行

XLIF操作的安全范围腰椎侧

面相邻节段血管和交感干、腰神经之间的区域，无重 要的血管神经穿过，我们称这一区域为“安全范 围”，见图3，XLIF的手术操作范围正是在此“安全

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范围”内进行的。“安全范围”的面积以x Y表示

(X为腰神鐘今交感干之间的距离，Y为相邻节段血

P

x PLIF和TLIF是目前应用最多的椎体间融合方式。

同时s由赞各种椎体间融合方式都存在各自的优缺 点，.新的融合技术还在不断探索中。

管之间的距离）。两侧同序列椎体的相邻节段血管 之间的距离、交感干和腰神经之间的距离比较差异 均无统计学意义（ > 〇. 05 )见表3

,

。

XIIF作为一种

3.2 XLIF的优势该手术人路从腰椎的侧方做

小切口进人，经过腹膜后间隙，穿过腰太肌进人椎间 盘,切除病变组织，手术通过专用微创拉钩进行，较 传统的前人路手术创伤小，疼痛少，术后恢复快;避

新的融合方式在临床上逐渐开始应用_

表2腰椎侧面正中线相邻腰节段血管之间的距离及其修正值（几=12,mm，％ ±s)

节段 血管^2 -3L ~4

3

mS

左侧

右侧

左侧

修正值

右侧

L ~5

4

30 ±232 土 332 ±230 ±332 ±232 ±20.72 ±0.060.76 ±0.070.76 ±0.040.72 ±0.060.76 ±0.050.76 ±0.06

免了血管损伤、肠粘连、逆行射精等并发症的发 生[2]。相对于腹腔镜下的前路腰椎人路也毫不逊 色[3]。相对于

PLIF的优点:①从腰椎侧方进人，避

免扰动椎管内结构，以及对神经根的牵拉;②撑开 充分，手术操作时可以较多地切除退变椎间盘组织， 融合率高;③对腰椎后方稳定结构破坏小，减少了 腰椎融合术后对相邻节段的影响[4]。相对于

ALIF

的优点①从腰椎侧方进人，避免了前路芋术的大 血管损伤、逆行射精等并发症的发生;@

I

XLIF可以

从患者的左侧或右侧进行手术操作可以达到同 样的手术效果,因此在2次手术时，可以明显减少手 术并发症的发生;③手术创伤小，术后恢复快[5]。

3.3 XLIF的临床应用XUF人路存在腹膜、血管

和神经损伤的可能性。人路紧贴后腹膜，所经过的

腹侧

图3示

腰椎侧方（固定尸体）

4

腰大肌前后均是重要的神经血管界面:外侧缘有髂 腹下神经、髂腹股沟神经等；内侧缘有腹主动脉

XLIF操作安全范围虚线内所

、T s

1.腰神经分支;2.节段动脉;3.椎间盘;4.交感干;5.腰大肌;6.

交通支;7.2椎体;8.3椎体

LL

腔静脉等，后面有腰丛、交感千、腰血管等，前面有生 殖股神经、输尿管、睾丸/卵巢血管等。在做椎间穿 刺和手术野扩大时可能损伤到周周的神经和血管

根据表3内的修正值，结合术前的腰椎

X线片

3〇

估计患者的腰椎前后缘宣轻,可以大致了解患者行

另外酉人的腰椎较欧美人的偏小，周围组织结构有 其特殊性[6]。

t

XUF时的侧方安全范围大小，方便估计患者腰椎侧

方的大致安全距离，安全范:靡大小约为29

mm X

XLIF在属外已經开靖应'用，.在内尚来开:展p

我们在进行临床应用前首先进行_人的解剖学研 究，在解剖中发现，舎

3

讨论

0前主要

XLIF 90。手术操作时，导针的 穿刺角度与腰后正中线呈夹角。我们在C臂机

c

3.1腰椎椎体间融合技术的手术方式 有前路椎体间融合术（

透视下模拟手术人路，当沿90。夹角打人克氏针时， 发现克氏针与腹膜的位璧很近，有2具尸体标本在 打人克氏针时，克氏针直接穿过后腹膜，进人腹腔因此，在导针穿刺时有损伤后腹膜的危险[7]。

AUF);②后路椎体间

融合术(PLIF);③经椎间孔椎体间融合术（TUF); ④XLIFS腰椎椎体间融合技术不断完善，ALIF、

表3

项

腰椎侧面安全范围

XLIF操作的安全范围U =

修赚

L ~5

4

日

L ~3

2^3 ~4^3 ~4L -5

4

前后神经间鉅(X3相邻腰节段血管间距()安全截围XxY

Y

27 ±230 ±227x3030 ±232 ±330x3229 ±232 ±229x320.72 ±0.060.65 ±0.040.72x0.650.76 ±0.060.71 ±0.050.76x0.710.76 ±0.050.69 ±0.050.76 x 0.69

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有学者认为[8]，在

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不适用。

XLIF操作时，穿刺导针前，

需在脊柱旁开一小切口，用食指探入穿刺部位，找到 腹膜后间隙，将腹膜稍向前推，然后引导穿刺导针进 入，但是有的国内学者认为这一步骤可以忽略。我 们通过具体解剖后认为这一步骤非常重要，具体手 术操作时需多加注意。同时术前的检查也有

XLIF作为腰椎椎体间融合手术的新方法，需通

过长期随访资料观察远期疗效。就目前的资料来

看，有着很好的临床应用前景，值得进一步研

XUF

MRI

究。参考文献：

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bar plexus injury after lumbar retroperitoneal trans-psoas minimally invasive lateral interbody fusion [ J ]. Spine, 2013 , 38 ( 1 )： 利于帮助观察患者后腹膜的位置，有助于设计适合 患者的最佳导针穿刺位置与角度，减少穿刺损伤后 腹膜的危险[9]。

在沿着克氏针逐层解剖至腰大肌，钝性分离腰 大肌的过程中，未发现有重要的血管神经在解剖视

野中进行，在XLIF

手术过程中，损伤入路周围的血

管神经的可能性不大。同时在解剖中发现交感干和 腰神经之间有细小的交通支相连，且交通支的位置 变异较大，XLIF

操作时可能会牵拉到细小的交通

支，但是牵拉交通支的损伤未见文献报道[1°]。

在腰椎侧方，腰节段血管的走行相对恒定，腰静 脉大多与腰动脉伴行，行走于腰动脉的上方，L

在解剖 的尸体中未发现有变异。2_4神经根穿椎间孔后沿

椎体呈弧形向前、外下走行，至椎体外侧构成腰丛。 交感干位于腰大肌和椎体相结合处的沟内，位置相 对恒定。在腰节段血管、交感干和腰神经之间，存在 着一个相对无血管神经的“mmxXLIF

安全范围”，面积大概为 29 30 mm，腰椎侧方的导针穿刺及套筒

放置、XLIF

手术野的扩大均在此范围之内，因此可以认为

的操作在此范围内进行具有很大的安全性。

为了便于在临床工作中应用，我们把腰椎侧面分成 5等分，克氏针穿刺点大致位于侧面椎间盘的， 在解剖过程中我们观察、测量发现，在大致进针点距 离腰椎前缘1/5〜2/5的范围内，距腰椎后缘1/5的

XLIF

范围内，为手术操作的安全范围。由此也可看出，

导针穿刺的位置可以适当偏向腰椎前缘。相

对于椎间盘中点位置的导针穿刺安全性更高。3.4 XLIF

的适应证与禁忌证适应证:①需行2

次腰椎椎体间融合的患者;②腰椎间盘源性疼痛; ③椎间盘退变性疾病;④退变性滑脱;⑤无腰椎椎 弓峡部裂的腰椎不稳。禁忌证:①腰椎管狭窄和脊 柱侧弯;②在腰椎侧方，由于有第12肋骨阻挡，部 分Si患者在Lp2位置不适用XLIF

;③腰椎侧方L5 ~

水平，由于国人的低位腰椎、髂骨翼遮挡，XUF并

E13 -E20.

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(接收日期:2016 -10-22)