护理杂志２０１０年４月第２７卷第４Ｂ期Ｎｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＩ Ａ，Ａｐｒｉｌ ２０１０．Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．４Ｂ 气管插管患者拔管后二次插管常见原因与对策分析 陈 萃，叶志霞，李 丽，付 立 【关键词１气管插管；拔管；二次插管；原因；对策 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｔｒａｃｈｅａ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；ｔｕｂｅ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ；ｓｅｃｏｎｄ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；ｃａｕｓｅ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ 【中图分类号】 Ｒ４７２．９ 【文献标志码】 Ａ 【文章编号】 １００８ ９９９３（２０１０）４Ｂ一０５９６ ０３ 气管插管机械通气是生命支持的重要手段，也 是急诊和危重患者呼吸道开放的基本方法之一，但 随着气管插管的留置时间延长，给患者带来的呼吸 道压伤、感染、不舒适及管道的阻塞、扭曲、脱落机会 等也随之增加［１］。因此，及早撤机、拔管是减轻患者 痛苦、减少并发症的重要途径；顺利脱机拔管更是机 械通气治疗成功的标志。大多数患者在拔管后能顺 利康复，而部分患者因各种原因需再次行气管插管。 有研究 表明，气管插管拔管后二次插管（以下简称 “二次插管”）患者的病死率可高达４３ ，而一次成功 拔管患者的病死率仅为１２ 。因此，深入分析二次插 管的原因，并在此基础上采取相应的预防措施，对降 低其发生率及因此导致的病死率具有重要意义。本 文对气管插管患者拔管后二次插管的常见原因与对 策进行综述，以期为临床医护工作提供科学参考。 １二次插管的常见原因 １．１疾病因素 １．１．１病情恶化气管拔管后０～３ ｈ是二次插管 的高危期。临床资料 显示，即使是在严格掌握拔 管指征的情况下拔管，但随着病情的变化，有下列情 况者仍需紧急二次插管：（１）意识障碍加深，呼吸变 浅或减慢，需机械支持呼吸；（２）出现舌后坠、喉头水 肿或喉痉挛，经一般处理ＳａＯ 上升不明显；（３）出 现明显低氧血症和（或）二氧化碳潴留症状；（４）痰 多，咳嗽无力或无咳嗽反射，经吸痰管或纤支镜吸痰 效果差；（５）声带麻痹，双侧喉返神经麻痹引起呼吸 道梗阻；（６）手术后急性大出血。 １．１．２ 呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ） ＶＡＰ是指经气管插管、使用机 械通气４８ ｈ后发生的院内获得性肺炎，是ＩＣＵ最常 发生的院内感染性疾病，其发病率为１Ｏ ～６５ ， 病死率大于２０％ｌ３］。国外研究ｌ４ 发现，肺炎是导致 基金项目：上海市卫生局科研基金项目（２００９１３１） 作者单位：２００４３８上海，第二军医大学东方肝胆外科医院护理部 作者简介：陈萃，硕士在读，护师，主要从事临床护理研究 通讯作者：叶志霞，Ｅ—ｍａｉｌ：ｅｈｂｈｈｌｂ＠１６３．ｃｏｍ 危重患者二次插管的最常见原因之一，在拔管失败 的原因中，呼吸功能衰竭占２８ ，咳痰无力占１６ ， 上呼吸道梗阻占１５ 。王丽娟等 研究指出，老年 患者、营养状况差、气管插管或切开、带机时间超过 ２周、频繁吸痰、受污染的雾化吸人装置、长期仰卧 位、长期留置胃管、长期应用抗生素等因素使ＶＡＰ 的发生率升高。动物实验研究表明，预防性应用抗 生素仅延迟了院内感染发生的时间，但多药耐菌株 导致的二重感染率上升ｌ６］。 １．１．３营养失衡 Ｋｙｌｅ 等对住院患者的营养状 况进行了调查，结果表明，机械通气患者能量和蛋白 质的补充严重不足。机械通气患者营养不足时，机 体分解蛋白质来提供能量，导致呼吸肌消耗，维持正 常通气的动力减弱，无法完成呼吸负荷，导致脱机困 难及拔管失败。Ｄａｓｇｕｐｔａ等 分析了２ｌ２例机械 通气的患者，发现能够顺利脱机患者的血清蛋白水 平均较高，低蛋白血症是机械通气患者病死的重要 因素之一［９ 。但过多的营养支持较正常情况下消耗 更多的氧气，产生更多的二氧化碳，易引发或加重呼 吸功能不全，最终导致呼吸衰竭；此外，也会加重循 环系统的负担，导致心功能不全【 】。 １．２医源性因素 １．２．１ 拔管指征掌握不准 目前，国内外ＩＣＵ医 生在气管插管脱机和拔管方面已形成了操作规范和 标准。但有创机械通气患者单纯依靠临床判断而进 行拔管，再插管率可高达４Ｏ ｌ】 。拔管指征掌握不 准主要是对患者麻醉清醒程度的评估、咳痰能力的 评估以及病情变化的预见性不够 ］。较多学者 １ ２ Ｉ Ｓ］ 进行的研究发现，拔管失败的危险因素主要包括最 大吸气压（ＭＩＰ）、浅快呼吸指数（ＲＳＢＩ）、机械通气持 续时间、心功能衰竭、咳嗽力度、拔管前ＰａＣＯ 值、 ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、格拉斯哥分值（ＧＣＳ）等。近几年 国外一些研究口胡认为，患者的意识状态、自发咳嗽 力量和呼吸道分泌物多少是再次插管的影响因素， 其中咳嗽峰流速（ＣＰＥＦ）是评估患者咳嗽力量的有 效指标之一。对各种原因引起的呼吸衰竭患者，当 其意识清醒、能合作，并能通过自主呼吸试验时， 护理杂志２０１０年４月第２７卷第４Ｂ期Ｎｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．４Ｂ ＣＰＥＦ＞５８．５ Ｌ／ｍｉｎ的患者拔管成功率较高ｕ 。 １．２．２撤机及拔管时机选择不当 过早脱机会加 重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再次引发呼吸衰 注人血白蛋白或新鲜血浆，使患者均顺利脱机拔管。 邓巧荣和孔岚＿２ 的研究结果进一步证实，ＴＰＮ能提 供能量及多种营养物质，维持和改善机体器官、细胞 的代谢功能，避免呼吸肌萎缩，使机械通气患者一次 脱机成功率明显提高。 ２．１．４呼吸肌训练 缩唇呼吸可以防止呼气时小 竭＿】引。而延迟脱机又会因长时问使用机械通气导 致呼吸肌废用性萎缩，对呼吸机产生依赖，最终导致 脱机困难；另一方面延迟脱机会对气管、肺造成损 伤，损伤越严重发生ＶＡＰ的概率越大，拔管失败率 就越高口 。此外，夜间拔管易致迷走神经兴奋诱发 呼吸道陷闭狭窄，以利于肺泡内的气体排出，从而改 善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加膈肌和腹肌肌 拔管时呼吸道反应性增高，易导致拔管失败ｌ】 。 １．２．３ 医疗护理操作不当 医疗护理操作不当的因 素主要包括：气管插管固定不牢，烦躁患者的镇静和 约束措施不到位所致的意外脱管；呼吸道湿化不足导 致的痰液黏稠，吸痰不尽导致呼吸道阻塞；进行口腔 护理、吸痰或翻身、更换体位等操作时动作不当或用 力过猛致使导管被牵拉过度而脱出。另外，医护人员 的观察巡视不及时往往也是导管滑脱的重要原因［ ］。 １．３心理因素长期机械通气患者因环境改变、病 情危重以及机械通气带来的不适常感到紧张、焦 虑ｌ２ 。一些患者由于病情重、治疗时间长、承受力 下降，对治疗失去信心，不配合治疗；部分患者甚至 表现焦躁不安、不断摇头、咬牙垫、用舌将牙垫顶出， 严重者导致意外拔管ｌ１］。研究＿２门表明，近一半患者 脱管发生在插管的最初２４ ｈ内。这与插管导致暂 时失语，无法表达其内心感受和生理需求；加之护患 沟通存在不足，患者对插管的意义不清，感到失望和 无助而产生强烈的拔管倾向有关。 ２护理对策 ２．１改善患者自身状态 ２．１．１ 积极治疗原发病 尽早治疗原发病，对肺功 能改善十分有利；同时治疗合并症，如脑血管疾病，能 改善患者神经功能，增强膈肌运动功能，改善患者咳 嗽反射，待患者咳嗽反射逐渐建立后，再考虑拔管。 陈秀凯等＿２ ］研究提示，在ＩＣＵ救治早期甚至入ＩＣＵ 前的治疗十分重要，早而彻底地解决原发病可减少并 发症及机械通气的概率，从而降低二次插管率。 ２．１．２预防并控制感染 加强对高危人群的支持 性护理，加强呼吸机管道系统、人工呼吸道及胃肠道 置管的管理对预防和控制ＶＡＰ十分重要 。气管 插管、气管切开及吸痰用的器械应严格消毒灭菌，疑 有ＶＡＰ者，除每天进行痰培养外，还应对呼吸机管 道进行细菌培养，根据痰培养及药敏试验结果正确 选用抗生素 。 ２．１．３ 改善患者的营养状态 沈志坤和林梅 对 １７例患者在机械通气期间施行全胃肠外营养 （ＴＰＮ）或行部分肠道内和部分肠道外营养（ＰＥＮ／ ＰＰＮ），并根据氮丢失量和血清白蛋白浓度适当地输 力，改善呼吸功能心 。还可给患者做全身适当的按 摩，鼓励患者举起双臂做前、后、上、下的运动，患者 无力时可以帮助他们做被动运动。呼吸肌训练时间 最好选择在９：００—１０：００点和１５：００—１６：００，因为 这是患者一天中精力最好的时间段。随着患者耐力 的增加可逐渐增加活动次数，延长活动时间 。 ２．２控制医源性因素 ２．２．１ 掌握脱机的时机和模式 目前，临床上多以 呼吸机的参数和Ｊ 床症状来确定脱机时机。动脉血 气分析结果是指导合理撤机的客观指标『２ 。但脱 机时不能只依据血气分析的结果，应将患者的身体 状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合 考虑。一般患者可采取过渡脱机或间断脱机方式。 脱机最好选择在患者一天中精力最好的时间段，以 ９：００—１０：００和１５：００—１６：００为宜。患者取坐位 或半卧位，并做好各种监测和应急准备 引。对一般 状况较好的患者，可采用序贯双水平呼吸道正压 （ＢｉＰＡＰ）辅助通气治疗，即在有创机械通气２ ｄ后， 根据患者感觉及临床表现改为无创机械通气［１ 。 Ｃｏｓｔａ等 认为，应用ＢｉＰＡＰ可改善ＣＯＰＤ患者的 呼吸肌力量。 ２．２．２严格掌握拔管指征 拔管前必须严格掌握 拔管指征，须待患者肌张力充分恢复、自主呼吸正 常、有效通气量足够、咳嗽和呛咳反射恢复、血流动 力学稳定后方可拔管。拔管前应仔细清除呼吸道和 口咽部分泌物，以防止发生误吸。同时，在拔管的前 ３ ｈ内，应特别注意对患者的呼吸状态、意识、呼吸道 的通畅度、排痰能力等进行评估，并准确监测血氧饱 和度或血氧分压＿１］。 ２．２．３避免意外拔管医护人员应加强巡视，随时 检查套管固定是否牢靠；患者翻身时应使头、颈、躯 干处于同一轴线上，防止套管旋转角度太大，造成窒 息；随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，防 止牵拉过度致导管脱出 。对不合作者应适当约 束双上肢，并给予适量镇静剂。有资料¨２ 证明，适 当镇静能明显减少非计划性拔管的发生率。 ２．３ 心理护理对于机械通气患者，主管护士应及 时主动告诉患者呼吸机治疗的重要性和必要性，以 ・ ５９８ ・ 护理杂志２０１０年４月第２７卷第４Ｂ期Ｎｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＩ Ａ，Ａｐｒｉｌ ２０１０．Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．４Ｂ 及治疗过程中的不适、不便等，同时教会患者进行非 语言交流以消除他们的紧张情绪 一。向患者介绍 ＩＣＵ环境，以减少周围消极因素的影响。医护人员 ｃｏｍｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｔｒｉａｌ ｗｉｔｈ ａｕｔｏｍａｔｉｃ ｔｕｂｅ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒｗａｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００６，３４：６８２ ６８６． ［１２］Ｆｒｕｔｏｓ Ｖｉｖａｒ Ｆ，Ｆｅｒｇｕｓｏｎ Ｎ Ｄ，Ｅｓｔｅｂａｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａ 不可在患者床边议论病情 “］。协助患者开展主动 或被动康复锻炼可增强其自信心，减轻和淡化紧张、 恐惧心理 。 ３ 小结 ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００６， １３０：１ ６６４ １６７１． ［１３１Ｍｏｋｈｌｅｓｉ Ｂ，Ｔｕｌａｉｍａｔ Ａ，Ｇｌｕｃｋｍａｎ Ｔ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｅｘ— ｔｕｂａｔｉｏｎ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ 气管插管拔管后二次插管的原因是多方面并相 互作用的，因人而异采取预防措施是降低二次插管发 ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ Ｃａｒｅ，２００７，５２：１７１０—１７１７． 生率的关键。当患者具有撤机的指征时应及时脱离 呼吸机、及早拔管；对有拔管失败、二次插管危险因 素的患者则要密切观察、积极治疗，从而经济、有效 地利用医疗资源，使患者安全且尽早脱离呼吸机。 【参考文献】 ［１］王芳，向明芳，杨 婧．２９例拔出气管插管后２４小时 内再次插管原因分析与护理［Ｊ］．中外健康文摘：医学理 论与实践，２００８，２１（２）：１０１—１Ｏ３． ［２］ Ｅｐｓｔｅｉｎ Ｓ Ｋ，Ｃｉｕｂｏｔａｒｕ Ｒ Ｉ ，Ｗｏｎｇ Ｊ Ｂ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｆａｉｌｅｄ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｃｈｅｓｔ，１９９７，１１２：１８６ １９２． ［３］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆｆ ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ｉｎｉｔｉａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９６，１５３：１７１１—１７２５． ［４１ Ｓｃｏｔｔ Ｋ Ｅ，Ｒｏｎａｌｄ Ｉ Ｃ．Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｔｉｍｅ ｔｏ ｒｅｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆａｉｌｉｎｇ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９８， １５８：４８９ ４９３． Ｅ５］ 王丽娟，常红梅，陆永珍．呼吸机相关性肺炎护理相关因 素分析及对策［Ｊ］．中国医药，２００９，４（４）：１０５—１０７． ［６］ 封凯旋，俞国忠，顾斌芳，等．机械通气并发肺部感染危 险因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析［Ｊ］．中国实用医刊，２００９ （１１）：３１—３３． ［７］ Ｋｙｌｅ Ｕ Ｇ，Ｇｅｎｔｏｎ Ｉ ，Ｈｅｉｄｅｇｇｅｒ Ｃ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｒｅ ａｔ ｈｉｇｈｅｒ ｒｉｓｋ ｏｆ ｅｎ— ｔｅｒｍ ｕｎｄｅｒｆｅｅｄｉｎｇ ｔｈａｎ ｎｏｎ—ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］． Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００６，２５：７２７—７３５． ［８］ Ｄａｓｇｕｐｔａ Ａ，Ｒｉｃｅ Ｒ，Ｍａｓｃｈａ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｆｏｕｒ ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ａ ｕｎｉｔ ｆｏｒ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｓｐｅｃｉａｌ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ）ａｔ ｔｈｅ ｃｌｅｖｅ—ｌａｎｄ ｃｌｉｎｉｃ ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ， １９９９，１ｌ６：４４７ ４５５． ［９］ Ｋｈａｍｉｅｅｓ Ｍ。Ｒａｊｕ Ｐ，Ｄｅｇｉｍｌａｍｏ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｈａｖｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００１， ｌ２０（４）：ｌ２６２—１２７０． ［１０］任建安．危重患者营养与代谢支持策略的演变［Ｉ１］．肠外 与肠内营养，２００１，８（３）：１７３—１７５． ［１１］Ｃｏｈｅｎ Ｊ Ｄ，Ｓｈａｐｉｒｏ Ｍ，Ｇｒｏｚｏｖｓｋｉ Ｅ，ｅｔａ１．Ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｏｕｔ ［１４］Ｓｍｉｎａ Ｍ，Ｓａｌａｍ Ａ，Ｋｈａｍｉｅｅｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｕｇｈ ｐｅａｋ ｆｌｏｗｓ ａｎｄ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００３，１２４（１）： ２６２ ２６８． ［１５］高心晶，秦英智．咳嗽峰流速对拔管结果预测的临床研 究ＥＪ］．中国危重病急救医学，２００９，２１：３９０—３９３． ［１６］任华蓉，范红芬．ＣＯＰＤ机械通气并发呼吸机依赖的原 因及护理干预［Ｊ］．国外医学护理学分册，２００５，２４（２）： ８９—９０． ［１ ７］唐迎元，张丽华，彭华保．新生儿机械通气拔管失败相关 因素分析［Ｊ］．现代ｌ临床医学，２００８，３４（２）：１０６—１０８． ［１８］苏月南，莫北溪．重症患者全麻术后拔管失败原因分析 ［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００５，５：２８３４ ２８３５． ［１９］王秀霞．预防气管插管非计划拔管的护理体会［Ｊ］．中国 民康医学，２００８，２０：２１５８ ［２ｏ］于美娥，王 霞．呼吸机依赖患者的心理护理体会［Ｊ］． 河北医学，２００５，１１（３）：２８３ ２８４． 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