广东医学２００６年１２月第２７卷第１２期 １８６３· 妊娠相关血浆蛋白一Ａ与妊娠关系 粱启峰 广东省广州 妇婴医院（５１０１８０） 【摘要】 目的确定不同孕周，孕妇其妊娠相关血浆蛋白一Ａ（Ｉ，Ａ｝＇Ｐ—Ａ）的＿ｒＥ常参考值，分析Ｐ ）Ｐ—Ａ水平 与不艮妊娠的关系。方法 用酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）测定孕妇血清１ ，Ｉ 一Ａ浓度，统计各孕周孕妇Ｐ 值，并分组讨论不良妊娠与Ｉ’ＡＰＰ—Ａ的关系。结果Ａ ＰＭ，Ｐ—Ａ低值与胎儿核型异常、难免流产、死胎等有关，ＰＡＰｌＰ Ａ变值与双胎、子痫前期等有关。结论母体血清ＰＡＰＰ—Ａ的测定值可作为胎儿染色体异常、流产、死胎、子痫 前期及双胎妊娠等的辅助诊断指标 【关键词】妊娠相关血浆蛋白Ａ产前筛查妊娠 妊娠相关血浆蛋白一Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）是一种大分子 糖蛋白化合物，是由胎盘合体滋养层细胞、蜕膜细胞合 成并分泌进入血循环，且随孕周逐渐增多的母体血浆 高分子糖蛋白…。Ｐ 一Ａ分链为８ ０００ ｋＤ，为四个 相同的亚单位组成的四聚体。是由两个ＰＡＰＰ—Ａ分 子和两分子嗜伊红主要碱性蛋白前体（ＰｒｏＭＢＰ）组成的 异构聚合体，其生物学功能尚不完全清楚。近年来，运 用ＰＡＰＰ—Ａ在孕早期染色体异常核型的筛查，高危妊 娠的蛉护及妊娠滋养细胞疾病的诊断等方面取得了进 展 ２ Ｊ。本研究通过检测各孕周孕妇ＰＡＰＰ—Ａ浓度值， 以探讨ＰＡＰＰ—Ａ与妊娠关系。 １资料与方法 １ １一般资料２００２年４月至２００５年４月到我院作 围生期检查并愿意接受ＰＡＰＰ—Ａ测定的孕妇共１ ２７５ 例，年龄２２～４２岁，其中２１２例曾有自然流产史，６８例 有治疗性引产史（其中染色体异常１例，脑积水２例， 无脑儿２例，消化道畸型１例，其余病例均为其他畸型 以及死胎等），全部病例早期妊娠均无发现合并内科疾 病。１ １８３例孕妇的孕周以末次月经时间计算，９２例月 经不规测的，经Ｂ超检查辅助确认。追踪所有孕妇的 妊娠结局。 １．２方法取孕妇静脉空腹血２ ｍｌ，常规分离血清， 置一４℃冰箱保存，测定其ＰＡＰＰ—Ａ浓度。ＰＡＰＰ—Ａ 酶联免疫法定量试剂盒，购自美国诊断系实验公司 （Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ：Ｓｙｓｔｅｍｓ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ Ｉｎｅ．），实验步骤按说明 书进行。每次实验均做标准曲线和质量控制。 １．３统计学方法用ＳＰＳＳ ８．０统计软件。由于孕妇 血清ＰＡＰＰ—Ａ浓度在各孕周呈偏态分布，所以平均数 用中位数（Ｍｅｄｉａｎ）表示，并计算中位数倍数（Ｍｕｌｔｉｐｌｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ，ＭｏＭ），根据统计结果，对胎儿染色体异常、 畸胎、流产、死胎、ＩＵＧＲ以及痫前期等与ＰＡＰＰ—Ａ的关 系进行回顾性分析。采用 检验。 ２结果 ２．１ 各孕周血ＰＡＰＰ—Ａ的浓度４ ４２周孕妇血清 中ＰＡＰＰ—Ａ浓度按孕周段列为表ｌ。４—８周Ｐ ．Ｐ—Ａ 的值较低，但在８周后明显升高。当ＰＡＰＰ—Ａ值 ≤０．５ ＭｏＭ及ＰＡ１）Ｐ—Ａ值＞２．５ ＭｏＭ时，异常妊娠检 出率分别约为６０．１％及５０％，由此将正常参考值范围 定为０．５～２．５ ＭｏＭ。 表ｌ孕妇血清各孕周段ＰＡＰＰ—Ａ浓度 Ｕ／Ｉ ２．２异常妊娠与孕妇血ＰＡ＿ＰＰ—Ａ水平关系 在１ ２７５ 例孕妇中，２５例异常妊娠的ＰＡＰＰ—Ａ水平，分别与同 孕周的正常妊娠ＰＡＡＰ—Ａ值比较，以相当于正常参考 值的中位数的倍数表示，染色体异常、胎死宫内、无脑 儿、胎儿畸形等ＰＡＰＰ—Ａ值明显降低（０．１ ｌ一 ０．４６ ＭｏＭ），而滞留流产（但染色体正常）ＰＡＰＰ—Ａ值降 低不明显（０．８６ ＭｏＭ）。见表２。 对５例有先天愚型分娩史再次妊娠的妇女进行监 测。这些孕妇早孕阶段ＰＡＰＰ—Ａ值均在正常范围，动 态观察，随孕周的变化ＰＡＰＰ—Ａ值平稳上升，提示胎 儿染色体无异常发现。绒毛及新生儿脐血染色体检查 正常，证实了ＰＡＰＰ—Ａ的准确性。１例孕妇曾分娩一 脑积水胎儿，其配偶为常染色体平衡易位，动态监测 ＰＡＰＰ—Ａ在正常范围，绒毛、脐血染色体核型正常，最 终分娩一正常男婴。在对ＦＧＲ孕妇监测中，最初这些 孕妇ＰＡＰＰ—Ａ值较低，相当于０．２５ ＭｏＭ，经过治疗，胎 盘功能得到改善，ＰＡＰＰ—Ａ值迅速增高达正常水平。 １８６４· 子痫前期与ＰＡＰＰ—Ａ高值明显相关。 表２显示２ｓ例异常妊娠ｆ ］Ｐ—Ａ测定值 Ｕ／Ｌ ３讨论 产前诊断是优生优育的重要措施。随着科学的发 展，死于传染病及营养不良的ｄ，Ｊｌ，比例在不断降低，而 先天畸形和一些遗传病的发病率及病死率相对逐渐升 高，加上环境污染日益严重，胎儿畸形的发生率也在上 升。据保守估计，在我国每出生１亿新生儿中，约有 ２００万（２Ｏ‰）是先天性出生缺陷ｌ３ｊ。可以想象这种情 况对国家、家庭是一个多么沉重的负担。同样，这对我 国人口素质的提高也有很大的影响。因此在胎儿出生 前特别是在妊娠早期，进行产前诊断，防止缺陷儿的出 生是十分必要的。目前常规使用羊水细胞、绒毛细胞 和经腹穿取胎儿脐血、胎儿镜取胎儿皮肤等进行产前 诊断的方法，在诊断遗传性疾病胎儿和先天畸形儿、预 防先天性出生缺陷儿出生方面发挥了巨大的作用。但 这些方法对宫内胎儿来讲都是一种损伤性产前诊断， 有伤及胎儿或干扰胎儿健康发育的可能性。近年来非 创伤性产前诊断成为产前诊断发展的新方向。利用妊 娠血清标记物筛查胎儿染色体异常、神经管缺陷是非 创伤性产前诊断的内容之一 Ｊ。妊娠血清标记物是指 那些与妊娠有关的蛋白质，ＰＡＰＪ 一Ａ就是其中一种。 目前普遍认为，ＰＡＰＰ—Ａ是孕妇血清学产前筛查 的一项重要生化指标，主要用于妊娠早期产前筛查。 近年来对ＰＡＰＰ—Ａ在用于染色体异常妊娠产前筛查 的研究发现，母血ＰＡＰＰ—Ａ异常低值与胎儿染色体数 目和结构异常相关，是目前妊娠早期最常用、最有效的 临床筛查指标之一。经大样本统计分析，以正常群体 血清ＰＡＰＰ—Ａ浓度的ＭｏＭ值为１计算，染色体异常受 累孕妇ＰＡＰＰ—Ａ水平；唐氏综合征胎儿０．４ ＭｏＭ，１８一 三体胎儿０．１７７ ＭｏＭ，性染色体异常胎儿０．７２ ＭｏＭ，敏 感筛查时间在妊娠８～１３周Ｌ５ Ｊ。由于双胎妊娠，子痫 前期，先兆子痫等，可使ＰＡＰＰ—Ａ的水平升高，异位妊 娠、胎儿官内发育迟缓、糖尿病合并妊娠等，ＰＡＰＰ—Ａ 则下降，因此计算中位数值时，必须先考虑有无这些因 素的影响。孕周估算的准确性亦可直接影响到中位数 值的准确性。 哩Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｄｅｃ．２ＯＯ６，ｖ０１．２７，Ｎ０． ＰＡＰＰ—Ａ于末次月经的４～６周在孕妇血清中即 可测出，并随孕周增加而增多，直至足月时达高峰，此 时血清ＰＡＪＰＰ—Ａ的浓度是羊水中的１０倍。产后开始 下降，半衰期约３～４ ｄ，至产后６周血清中测不出，羊 水中的ＰＡＰＰ—Ａ的水平变化规则同母血，但是进入羊 水的机制不明，而脐血与胎儿体内未测出ＰＡＰＰ—Ａ，因 ＰＡＰＰ—Ａ不经肾脏排泄，故整个孕期孕妇尿中测不出 ＰＡＰＰ—Ａ。 在妊娠中．孕妇血清中ＰＡＪ）Ｐ—Ａ的是同胎儿的出 生体；￥－Ｉ６ Ｊ，胎盘重量呈正相关，检测孕妇血清中ＰＡＰＰ Ａ的水平可直接了解胎盘功能，间接反映胎儿宫内 发育的情况。测定母血清ＰＡＰＰ—Ａ的水平可作为判 定胎盘功能及估计胎儿发育的一项辅助指标。据报道 在双胎妊娠时母血中ＰＡＰＰ—Ａ呈高值Ｌ１ ，当自然流 产、异位妊娠、胎儿宫内发育迟缓、死胎、胎儿畸形，妊 娠合并糖尿病时，母血清ＰＡＰＰ—Ａ呈低值，这与胎盘 功能不足，使其合成减少有关。ＷＡＰＮＥＲ等．８ Ｊ利用母 血清ＰＡＪＰＰ—Ａ和』３一ＨＣＧ对早孕７４～９７ ｄ的妇女进行 胎儿的２１一三体和ｌ８一三体的产前筛查，发现ＰＡＰＰ— Ａ和Ｂ—ＨＣＧ唐氏综合征存８５．２％的筛选率。Ｃｈｅｎｇ等 子研究了ＰＡＰＰ—Ａ、』３一ＨＣＧ、ＮＴ在唐氏综合征诊断中 的作用。Ｓｃｈｕｃｈｔｅｒ等利用检测血清ＰＡＰＰ—Ａ的水平来 对早：朗妊娠的孕妇的妊娠结局进行预测性研究，结果 发现母血清ＰＡＰＰ—Ａ水平高的孕妇发生胎异常的机 率明显升高。Ｄｕｍｐｓ等研究表明血清中 一Ａ减少 和流产有密切关系。许多学者研究表明ＰＡＰＰ—Ａ下 降时眙儿宫内发育迟缓（ＩＵＧＲ）的发生率明显上升。可 能是ＩＵＧＲ时胎盘发育不良，影响ＰＡＰＰ—Ａ的产生和 分泌，使其对胰岛索样生长因子（ＩＧＦＳ）的正向调节作 用减弱，ＩＧＦｓ活性降低；ＰＡＰＰ—Ａ低值反过来又可影响 胎盘及胎儿的生长、发育、形成恶性循环，加重ＩＵＧＲ。 ｌｏｏｐ等通过对８４例晚期妊娠的子痫前期患者的 血清ＰＡＰＰ—Ａ水平进行研究发现，其中５１例轻度子痫 前期患者血清的数值与正常晚期妊娠妇女血清ＰＡＰｌＰ Ａ：水平无明显差异，而重度子痫前期患者血清ＰＡＰＰ Ａ； 平明显重于晚期妊娠妇女，结果表明可以在妊 娠早期通进对母血清ＰＡＰＰ—Ａ水平的测定来预测和 监测重度子痫前期的发生发展，并提出ＰＡＰＰ—Ａ可能 是导致子痫前期的病因之一。子痫前期时母体血清中 ＰＡＰＰ—Ａ水平升高，可能是子痫前期状态时滋养成细 胞对缺氧的一种反应，ＰＡＰＰ—Ａ水平升高的程度可能 反映了胎盘功能降低和缺氧的严重程度，因此可作用 反映子痫前期病变的潜在临床指标。另一方面，ＰＡＰＰ Ａ作为一种纤溶抑制剂可引起弥漫性血管内凝血， 也在子痫前期的发生发展中发生作用。ＰＡＰＰ—Ａ测定 作为判断孕妇先兆子痫的发展程度，判定胎盘功能，预 测胎儿高危程度的指标，并为子痫前期的发生提供病 因学依据 Ｊ。母血清ＰＡＰＰ—Ａ的水平测定对高危妊 娠的预测对胎儿畸形的筛查作用逐渐被大多数学者所 东医学２ＯＯ６年１２月第２７卷第１２期 １８６５－ 接受，并应用于ｆ临床。总之，ＰＡＰＰ—Ａ是孕妇正常妊娠 的重要蛋白因子，目前更多是研究其应用价值，并已取 ｌＪＪ．Ｐｒｅｎａｔ Ｄｉａｇ７１，２ＯＯＯ，２０：１７—２２． 【５ Ｊ ＭＡＵＬＤＩＮ Ｊ．Ｐｒｅｎａｔａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｆｅｔａｌｔｈｅｒａｐｙ—ｗｈａｔｌｉｅｓｉｎｆｕｔｕｒｅ？ ｌＪ Ｊ．Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，２ＯＯＯ．６７（１２）：８９９—９０５． １６Ｊ＂１＂１５Ｉ Ｎ，ＰＵＳ ＡＫ Ｓ，ＯＳＲＥＤＫＡＲ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｗｉｔｈ ｆｉｒｓｔ ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｍａｔｅｒｎ￣８１ｂ＂ｌｌｌｍ ｆｒｅｅ ｂｅｔａｈ Ｃ ｃ．Ｐ 得了一系列可喜成果。虽然它的作用机制已经起来明 确，但仍有许多生物学作用有待进一步研究。 参考文献 ［１］ＤＡＶＩＤ Ａ，ＫＲＡＩＶＩＺ Ｂ Ｓ，ＪＯＨＮ Ｗ．ｅｔ ａ１．Ｆｉｒｓｔ ｔｒｉｍｅ￣ｔｅｒ ｄｏｗｎ ｓｖｎｌ ｄｒｏｍｅ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ：Ｆｒｅｅ ８一ｈｕｍａｎ ｃｈｏｆｉｏｎｉｅ ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ ａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ａ ａｎｄ ｉｎｈｉｂｉｒｒ Ａ［Ｊ］．Ｐｒｅｎａｔ Ｄｉａｇｎ，２００３，２３（１２）：９９０—９９６． １７ Ｊ ＭＡＳＨ１ＡＣＨ Ｆｔ，０ＲＲ Ｕ Ａ，ＹＡＲ【）Ｎ Ｙ．Ａ ｃｏｍｐｌ￣ｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｒｎａｔｅｌ＂． ｎａｌ，ｅｅｌ＇ｔｌｍ ｆｒｅｅ ｂｅｔａ ｈｕｍａｎ ｅｈｏｎｏｎｉｃ ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｈｉｎ ａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｓ８ｏ— ＆￣ｃｉａｔｅｄ ｐ１日ｓｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ Ａ［ｊ］．Ａｍ Ｉ Ｏｂｓｔｅｌ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９６，１７４： ｅｌａｔｅｄ ｐ１ａ８Ⅱ ｐｒｏｔｅｉｎ Ａ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｉｆｒｓｔ ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｔｗｉｎ ｏ．ｎｄ ｓｉｎｇｌｅｔｏｎ ｐｒｅｇ－ ｎａｎｃｉｅ￣［Ｊ Ｊ．Ｆｅｔａｌ Ｄｉａｇｎ Ｔｈｅｒ，２００４，１９（２）：１７４—１７７． Ｉ８ Ｊ ＷＡＰＮＥＲ Ｒ。ＴＨＯＭ Ｅ。ＳＩＭＰＳＯＮ Ｊ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｒｓｔ ｔｉｆｍ￣ｔｅｒ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ６１２—６ｌ６． ［２］ 秦桂萍，刘惠喜．ＰＡＰＰ—Ａ及其 妇产科临床的应用价值［Ｊ］． 国外医学妇幼保健分册，２０００，１１（１）：３１—３５． ｆｏｒ ｔｒｌｓｏｍｉｅｓ ２１ ａｎｄ １８ Ｅｊ］．Ｎ ｄ Ｊ Ｍｅｄ，２００３。３４９（１５）：１ ４７１一 ｌ ４７３． ［３］吴刚，伦玉兰．中国优生科学［Ｍ］．北京：科学技术文献出版 社．２０００． ［９］ 吕英璞，张文真．妊娠相关血浆蛋白Ａ与妊娠岛血压综合征 ［Ｊ］．国外医学妇幼保健分册，２ＯＯ４，１５（４）：２３０． （收稿口期：２ＯＯ６—０４—１２编辑：庄晓文） ［４］ＦｔＯＢＥｆｆｌＳ【），ＷＡＬＫＩＮＳＨＡＷ Ｓ Ａ，ＭＣＣＯＲＭＡＣＫ Ｍ Ｊ，ｅｔ ．Ｐｒｅｎａ＿ ｔａｌ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｉｓｏｍｙ ２１：ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｔｗｏ￣ｒｉｔＪｓｈ ｈ ｎｉｔａｌｓ 双侧唇颊组织瓣旋转推进联合口腔组织补片 植入修复下唇及下前牙龈巨型缺损 吴俊伟 劳均平 陈巨峰 广东省佛ｌＩＪ市第一人民医院口腔科（５２８０００） 【摘要】 目的探讨应用双侧唇颊组织瓣旋转推进联合口腔组织补片植入修复下唇及下前牙龈巨型缺损的 临床价值。方法应用双侧唇颊组织瓣旋转推进联合口腔组织补片植入修复下唇及下前牙龈巨型缺损１２例病 例，分析下唇及下前牙龈缺损的范围，所采用的唇颊组织瓣设计，爱区血管、皮瓣成活情况及手术后并发症的发 生，并分析唇颊组织瓣联合口腔组织补片植入修复下唇及下前牙龈缺损的适应证、可行性及临床价值。结果 １２ 例应用双侧唇颊组织瓣＋口腔组织补片植入术后无一例出现血管危象，均获成活。患者的外形和功能均获基本 恢复。结论应用双侧唇颊组织瓣旋转推进＋口腔组织补片植入修复下唇及下前牙龈巨型缺损安全可靠，成功 率高，有利于改善患者术后外形与功能，值得进一步研究和应用。 【关键词】 唇颊组织瓣 口腔组织补片 下唇缺损修复 肿瘤切除、外伤或坏死性口炎等均可造成下唇及 下前牙龈缺损。不仅影响美观，而且可致语言、进食等 功能障碍。为此，对下唇缺损的修复尤为重要。下唇 １．２手术方法采用经鼻气管内插管全麻。①设计： 根据下唇具体缺损程度，自两侧口角及颊部设计扇形 唇颊组织瓣，两侧红唇的长度相加，应等于原上唇红唇 缘长度的一半，以求得再造后的上下唇缘和谐一致，以 小型缺损的修复较容易，然而下唇大部缺损在取材与 修复方法上均较困难。下唇及下前牙龈大型缺损或全 下唇缺损的修复一直是整形外科和口腔颌面外科医师 所面Ｉ临的难题。我们应用双侧唇颊组织瓣旋转推进＋ 口腔组织补片植入修复下唇及下前牙龈巨型缺损，取 划线笔划线标记之。②切口：按设计全层切开组织，但 上唇两侧唇红缘处只能切至与皮瓣交界处，保留唇动 脉作为供血蒂。③缝合：将双侧唇颊组织瓣旋转推进 修复下唇巨型缺损，分３层先严密缝合口内黏膜及修 整唇红；为减少张力，以口腔组织补片修复口内黏膜及 下前牙龈之不足，取出经生理盐水浸泡清洗过的Ｔ一１ 得了满意的临床效果，报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料２００４年３月至２００６年３月在我院口 型ＡＤＭ口腔组织补片（北京清源伟业生物组织工程公 司），用锐利组织剪将补片修成略大于创面的形状，保 证补片周围断面整齐，必要时在补片剪２—４个小 腔颌面外科住院手术治疗的下唇及下前牙龈巨大缺损 患者共１２例，其中男８例，女４例；年龄２５～７６岁。缺 损原因：唇癌术后缺损６例，唇淋巴血管瘤术后缺损４ 例，唇外伤缺损２例。缺损范围：９例２／３至３／４唇缺 损，３例３／４至全唇缺损。 切口以利于渗出物的引流，创面周围对位整齐，严密缝 合。补片表面采用碘仿纱包反包扎固定，术后１４ ｄ去 除反包扎固定纱包、拆线。之后对位缝合肌肉组织；最
