护理学杂志２０１４年１月第２９卷第１期 · ５７ · 品管圈活动提高ＩＣＵ护理记录单书写质量 吴艳丽，顿德眉，吴香花 Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｗｒｉｔｉｎｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ＩＣＵ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ ｃｉｒｃｌｅ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ／／Ｗｕ Ｙａｎｌｉ，Ｄｕｎ Ｄｅｍｅｉ，Ｗｕ Ｘｉａｎｇｈｕａ 摘要：目的探讨品管圈活动降低ＩＣＵ护理记录单书写缺陷的作用，提高护理记录质量。方法成立２Ｈ品管圈，选定降低护理记 录单书写缺陷为活动主题，拟定活动计划并按步骤实施，确认活动效果 结果实施品管圈活动后，随机抽查的２００份护理记录单 中，书写缺陷由活动前的１９２次减至３９次，目标达成率１１１．７ ，进步率为７９．７ ；圈员８项能力提高。结论应用品管圈可降低 Ｉｃｕ护理记录单书写缺陷，实现护理文书的持续质量改进。 关键词：重症监护病房； 护理记录单； 缺陷； 品管圈 中图分类号：Ｒ４７２；Ｃ９３１．２ 文献标识码：Ｃ文章编号：１００１—４１５２（２０１４）０１—００５７—０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１４．０１．０５７ ＩＣＵ护理记录单是护士对危重症患者住院期间 记录单书写缺陷”为活动主题。具体实施活动为 治疗和护理过程全方位的客观记录，反映了患者病情 ２０１２年ｌ１月至２０１３年４月。品管圈小组分工：３人 演变的全过程，其作为可复印的客观资料之一，已成 收集数据，制定对策；２人汇总原因，效果反馈；１人负 为处理医疗事故纠纷的重要法律依据之一Ⅲ】］，因此， 责宣传策划，会议记录；２人负责专科培训及督导考 护理记录单的书写质量至关重要。我院综合ＩｃＵ在 核；圈长负责审核和统计。 实施护理质量持续改进过程中，发现护理记录单书写 １．２．１．３现状调查及原因分析 ①现状调查。制定 存在较多问题，遂于２０１２年ｌ１月开展了降低护理记 资料登记表；随机抽查本病区２０１２年１２月共２００份 录单书写缺陷为主题的品管圈活动。经过６个月的 护理记录单，按照卫生部“病历书写基本规范”、“医疗 活动，护理记录单书写质量显著提高，报告如下。 事故处理条例”的要求和总后勤部卫生部第４ １资料与方法 版“医疗护理技术操作规范”的相关规定，逐份进行质 １．１一般资料 我院综合ＩＣＵ有床位２４张，护士 量检查。调查发现２００份护理记录单中，共有１９２例 ４１人，男５人、女３６人，年龄２１～４Ｏ岁。学历：本科 次书写缺陷，归纳为６方面问题，包括书写记录不及 ３７人，大专４人。职称：副主任护师１人，主管护师８ 时（不及时和执行后未及时记录）、不准确（出入液量 人，护师１８人，护士１４人。本病区为优质护理服务 总结错误；眉栏、时间、剂量等书写错误）、不真实（涂 示范病区，采用ＡＰＮ排班，分成７个责任制小组，每 改、刮痕；字迹不一；代签名；重抄；错别字）、不完整 组设组长１名。护理记录单由每班管床护士书写，每 （实施后无评价效果；治疗方式记录不全面；未体现病 班组长负责指导、审阅、修改，护士长督查。 情的发展变化；病情描述不准确不全面）、不客观（没 １．２方法 有量化指标；中缺乏客观的病情描述）和不规范 １．２．１ 品管圈的设定与实施 （书写、记录方式不统一；化学符号代替汉字）。其中 １．２．１．１成立品管圈小组及确定圈名 于２０１２年 １０月通过自愿报名再投票选出９名护理人员组成品 不完整６８例次，占３５．４ ，不客观４６例次，占 管圈小组，组内再投票选出１名圈长，护士长担任辅 ２４．０ ，不准确４２例次，占２１．９ ，不真实ｌ５例次， 导员。确定圈名和圈徽，圈名为“２Ｈ圈”，２个“Ｈ”分 占７．８ ，不规范１２例次，占６．２ ，不及时９例次， 别代表健康（Ｈｅａｌｔｈ）、手（Ｈａｎｄ），寓意用洁净的手呵 占４．７ 。前３项问题合计１５６例次，占８１．２ ，故 护生命，呵护健康。圈徽是一只被绿色包围着正在洗 将其作为本次活动的改善重点。②原因分析。经圈 手的手。绿色代表生命；手承载着救死扶伤的重任； 员讨论后，分析归纳出导致书写缺陷的因果关系，并 外周的圆圈，寓意护理工作３６０。无缝隙。 绘出鱼骨图，见图１。 １．２．１．２ 主题选定 品管圈小组在１０月召开第１ １．２．１．４ 目标值设定 目标值一现况值一（现况值× 次圈会，针对医嘱核对正确性、无创通气时面部压疮 累积百分比×圈员能力）一１５６一（１５６×８１．２ × 发生率、非计划拔管发生率、护理记录单书写缺陷、家 ８Ｏ ）≈５５。 属探视投诉、医护人员手卫生依从性、人文关怀等方 １．２．１．５ 实施改进措施 圈员再次运用头脑风暴 面的问题，通过加权投票的方法，确定了以“降低护理 法，解析问题并拟定对策。①转变思想，提高法律意 识。科室根据《三级综合医院评审标准实施细则》的 作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院综合ＩＣＵ（湖北武 相关要求，聘请法律专业人员，在新职工和进修人员 汉，４３００２２） 吴艳丽：女，本科，护师 入室时组织学习与护理工作密切相关的法律法规文 通信作者：吴香花，５４７２６７６２＠ｑｑ．ｃｏｍ 件。②加强培训，统一标准。每周学习１次护理记录 收稿：２０１３—０７—０６；修回：２０１３—１Ｏ一２２ 单书写相关知识，并以文字形式给护士，禁止书写过 · ５８ · Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊａｎ．２０１４ Ｖｏ１．２９ Ｎｏ．１ 程中涂改、刮除行为；每班护理组长检查组员所有的 护理记录书写，每周由护士长或高年资主管护师不定 期抽查；设立奖惩制度，与绩效挂钩，加强环节质控， 原因有护士法律意识和自我保护意识淡薄、理论知识 缺乏等；管理方面存在无统一标准、无奖惩制度等问 题；以及护士需处理应急事件，生物钟倒置，记录后无 检查等。与相关研究结果基本一致。张继平等 指 注重过程控制；每周对存在的问题及时分析小结。③ 培养职业道德，增强责任感。组织学习ＩｃＵ专科知 识和常见疾病的相关知识，提高全体护士的业务水 平，做到有预见性地护理患者，及时向医生反映患者 现存的和潜在的病情变化。使用药物后注重效果评 价，并将所做的处理及效果客观、真实地记录在护理 记录单上，做到记录上有观察、有汇报、有实施、有效 出，护士在病历书写方面未能像医生那样受过系统培 训，且临床护理记录书写没有统一标准。陈易一 亦 认为，记录时需要处理应急事件而造成的思维中断， 或记录后没有养成仔细检查的习惯，是造成护理记录 错误的主要因素。针对这些护理记录单书写缺陷原 因，实施了一系列的改进措施。如强化法律意识，提 果。④实行弹性排班，保证人员充足。本病区均为危 重患者，护理任务重，常常因为忙于护理患者而忽视 护理记录，长此以往，有重处理轻记录的倾向。强调 正确记录的重要性；同时实行弹性排班，年资高低人 员合理搭配；改进工作流程；聘请护理辅助人员，以保 证护士有充足的时间书写护理记录单。 图１ 护理记录单书写缺陷的原因 １．２．２评价方法 ①品管圈目标达成率及进步率。 抽取开展品管圈活动后２００份护理病历，按实施前的 方法和标准检查与统计记录缺陷。计算进步率和目 标达成率。目标达成率＝Ｉ（改善前一改善后）ｌ／（目 标值一改善前）ｉ×１００ ；进步率一Ｉ（改善后一改善 前）ｌ／改善前×１００ 。 １．２．３ 统计学方法 应用ＳＰＳＳ２０．０软件行统计描 述。 ２ 结果 护理记录单书写缺陷由活动前的１９２次降低至 活动后的３９次，目标达成率１ｌ １．７ ，进步率 ７９．７ 。 ３讨论 防范护理差错和事故、确保护理安全已成为现代 管理工作的重点。由于ＩＣＵ急诊抢救病例多，在抢 救工作中有可能疏忽了抢救护理记录，或忙碌过程中 只用急救抢救本临时登记再转抄至护理记录单，影响 护理记录的及时性和完整性。品管圈作为一种加强 管理的手段，对深化质量管理有重要作用。本研究运 用品管圈的方法，圈员结合本科室的实际情况选定目 前急需解决的问题，分析导致护理记录单书写缺陷的 升自我保护技能。有调查显示，《医疗事故处理条例》 颁布后，护理人员对法律知识的需求达到了１００Ｙｏ［４］， 这些培训内容顺应了护士的需求，护士学习兴趣高。 王静 研究发现，系统培训可以降低护理记录单书写 不完整率。通过制定护理记录单书写流程并进行规 范化培训，组织学习ＩＣＵ专科知识和常见疾病知识， 提升了护士业务素质，将护理记录写得简练、精准、连 贯ｌ６ 。并实施弹性排班，使护士有时间记录。研究结 果显示，护理记录单书写缺陷由活动前１９２次降至活 动后的３９次，目标达成率ｎ１．７ ，进步率７９．７ 。 品管圈强调全员参与理念，不批评、不否定任何 一个人的创意，共同表决圈名、确定主题，增强了圈员 的自信心和主人翁意识，提高了工作士气［７－ｓ］。本次 活动的开展，使圈员的工作由被动变为主动，大家自 觉对工作中出现的问题及时发现并且改正，保证了护 理质量的持续性发展。 本次活动存在的不足：分析问题时圈员的知识有 限，存在局限性和片面性；在开具医嘱及时性的问题 上，需要医生配合；护理记录单的书写难以形成标准 化。针对这些方面，我们仍然要加强培训，并依据 ＰＤＣＡ管理模式不断完善。 参考文献： ［１］陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜．综合ＩＣＵ护理记录单相关问题 分析及管理对策［Ｊ］．中国医院，２００９，１３（５）：６０—６２． 张继平，陈淑苹，陈笛恩，等．护理记录书写中存在的问 题分析与对策［Ｊ］．护理学杂志，２００５，２０（３）：６９—７０． 陈易一．临床护理记录单中存在纠纷隐患及对策［Ｊ］．解 放军护理杂志，２００２，１９（５）：６ｌ－６２． 庄小萍．对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查 分析［Ｊ］．中国医院管理，２００３，２３（５）：４０—４１． 王静．加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质 量［Ｊ］．四川Ｉ医学，２００７，２８（１）：１１１—１１２． 于红艳．护理记录方法的改进［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，２５ （８）：５３． 陈晓华，王立，陈群，等．开展品管圈活动对患者外出检 查运送安全的保障作用ＥＪ］．护理学杂志，２０１３，２８（１）： ５８ ６０． 黄璐，熊永芳，朱立珍，等．开展品质圈活动提高ＮＩＣＵ 护理卡书写质量［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（７）：５５ ５６． （本文编辑王菊香）
