护理风险管理护理风险管理是指对可能对患者、护理人员、探陪人员造成伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确决策，将风险降至最低的管理过程。护理风险管理贯穿在护理、处置、配合抢救等各个环节中，因此，应不断完善护理风险管理制度，建立健全护理风险处置预案，加强相关知识培训，强化护士的风险防范意识，提高识别和处理风险的能力。本章归纳了临床较常见的护理风险，如药物过敏性休克、输液反应、输血反应、用药错误、导管脱落、跌倒、压疮、烫伤、窒息、患者自杀、患者走失、等的防范与应急处理。
一、药物过敏性休克防范与应急处理
药物过敏性休克是一种严重的过敏反应，发生率较高。为了预防和应对药物过敏性休克，应采取以下措施：
防范措施：
1.在用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史。对已知对某种药物过敏的患者，禁用该药物(精制破伤风抗毒素TAT行脱敏注射除外)。
2.正确实施药物过敏试验。
3.过敏试验阳性者，应报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。
4.严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。
处理措施：
1.一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告医师和护士长。
2.将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气管插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路。
3.遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药等。
4.密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险时，不宜搬动。
5.发生呼吸、心脏骤停时立即进行心肺复苏术。
6.做好患者和家属的安抚工作。
7.6小时内完善抢救记录。
应急处理程序：
发生过敏性休克时，应立即停药、平卧、就地抢救，同时报告医师、护士长。开放呼吸道、吸氧、维持有效通气，建立静脉通路，遵医嘱注射肾上腺素或地塞米松，给药解除支气管痉挛、维持有效循环。心搏骤停时进行心肺复苏，密切观察病情变化，做好记录，安抚患者及家属，并告知患者今后避免使用该类药物。
二、输液反应防范与应急处理
输液反应是指在输液过程中出现的各种不良反应，如过敏反应、药物中毒、感染等。为了预防和应对输液反应，应采取以下措施：
防范措施：
1.严格检查药物及输液器具的质量。
2.尽量避免多种药物联合使用，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶。
处理措施：
1.一旦发生输液反应，应立即停止输液，记录反应的发生时间、症状、处理过程和结果等。
2.根据不同的反应类型，采取相应的处理措施，如过敏反应时应给予抗过敏药物等。
3.密切观察患者的生命体征、意识、呼吸等情况，及时处理并记录。
应急处理程序：
发生输液反应时，应立即停止输液，记录反应的发生时间、症状、处理过程和结果等。根据不同的反应类型，采取相应的处理措施，密切观察患者的生命体征、意识、呼吸等情况，及时处理并记录。
3)为减少药液中微粒的产生，可以采取减少微粒计划配药的措施，选择大小合适的注射器抽吸药物，尽可能避免反复穿刺胶塞，并现配现用。
4)为减少人员流动，应在治疗室进行环境适宜的配药。
5)在输液治疗中，严格执行无菌技术操作原则及输液操作规程，并根据医嘱或患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应。
处理措施】若发生输液反应，应立即减慢或停止输液，并报告医师和护士长，迅速对症处理，尽量减少对患者身体健康的损害。
1)对于发热反应，应根据病情轻重选择相应的处理措施，如减慢输液速度、保暖、物理降温或药物治疗等，并遵医嘱抽血做血培养及药物敏感试验。同时观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。若患者家属有异议，应立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存、双方签字并送检，并及时报告相关部门。
2)对于急性肺水肿，应立即减慢或停止输液，协助患者取端坐位以减轻心脏负担，并遵医嘱给药、吸氧等处理。同时观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。
应急处理程序】发热反应和急性肺水肿的应急处理程序包括减慢或停止输液、更换液体和输液器、报告医师和护士长、遵医嘱给药、监测生命体征和观察病情变化、完善各项记录，并保留输液器和药液。若有必要，应封存并送检，并及时报告相关部门。
三、输血反应防范与应急处理
防范措施】为防止输血反应的发生，应由医护人员领取血液，并严格执行“三查八对”制度，确保发血者和领血者共同核对。在输血治疗时，应严格执行输血操作规范，并在输血前再次由两人核对，确保输血正确无误。血液领回病房后，应尽快输注，遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存，并标明寄存开始时间。切忌用非储血冰箱存储血液。对于有过敏史的受血者，应在输血前遵医嘱使用抗过敏药物。
应急处理程序】若出现输血反应，应立即停止或减慢输液，并报告医师和护士长，遵医嘱给药、吸氧等处理，并观察病情变化，监测生命体征，及时完善各项记录。
输血反应处理措施：
在发生输血反应后，应立即减慢或停止输血，并报告医师、护士长及科主任，以便查明原因并对症处理，最大限度地避免对患者身体造成损害。对于发热反应，轻者可减慢输血速度，若症状呈进行性发展，应停止输血，并遵医嘱进行对症处理。对于可疑溶血反应，应立即停止输血，更换输血器，输注生理盐水，并抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验。同时，应密切观察肾区症状及尿液变化，遵医嘱给予吸氧、碱化尿液等对症处理。对于尿少、尿闭者，应按急性肾衰竭处理，必要时进行透析疗法。
监测生命体征和观察病情变化，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录，并填写输血反应报告单，上报护理部、输血科、医院感染管理科等职能部门。如果患者或家属有异议，应按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、送检。
用药错误防范与应急处理：
为了防止用药错误的发生，应妥善保管药物，符合药物存储要求，高危药物应单独存放，有醒目标识。过期药物应定时清理，及时更换快过期药物，并坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，报废过期药物。同时，应杜绝不规范处方与口授处方，及时识别和纠正有问题的医嘱。在用药前，应再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，如有疑问，应停止用药，再次查对无误，方可执行。严格落实查对制度，坚持“三查八对”，严格检查药品质量。
为了提高用药水平，需要加强研究与培训，不断更新临床药学知识。如果发现药物错误或用药对象错误，应立即停止药物的使用，并报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。如果发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，应立即停止液体输入，更换输液器，并根据医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染冶疗等。同时，要保存剩余药物备查，密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。在采取补救措施过程中，应尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。妥善处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。如果患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，并及时送检。当事人应填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长应按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。
为了防范导管脱落，需要采取多项措施。所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度，观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察，作为重点交内容详细交接。做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，以透明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。
如果导管脱落，需要根据脱落导管的类别采取相应的措施，查找原因，做好记录和交，防止再次脱管。如果是伤口引流管脱落，应立即报告医师，将脱出的引流管交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理；观察伤口渗出情况，需要再次置管时，协助医师做好相关准备。
2.胸腔闭式引流管脱落
如果引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，应立即夹闭引流管并更换引流装置。如果引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医师并协助处理。
3.“T”管脱落
如果“T”管脱落，应立即报告医师，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新插管。
4.胃管脱落
如果胃管脱落，应观察患者有无窒息表现，是否腹胀。如果病情需要，遵医嘱重新置管。
5.导尿管脱落
如果导尿管脱落，应观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现象。评估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。
6.气管导管脱落
对于气管切开患者，如果气管导管脱落，应立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理。
7.PICC置管、深静脉置管脱落
如果导管部分脱出，应观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血。如果无回血，应报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管。如果导管不通畅，则拔管。如果有回血，应用生理盐水冲管保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。
如果导管完全脱出，应测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血。消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖。评估渗出液性状、量。根据需要重新置管。
如果导管断裂，如果为体外部分断裂，可以修复导管或拔管。如果为体内部分断裂，应立即报告医师并用止血带扎于上臂。如果导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在x线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。
8.自控镇痛泵(PcA)导管脱落
如果自控镇痛泵导管脱落，应立即检查导管末端是否完整，并报告医师及麻醉师进行处理。同时，要密切观察病情及生命体征变化。
应急处理程序】
发生脱管时，应立即进行应急处理并报告医师。协助医师处理，必要时重新置管。密切观察病情变化，查找原因，并做好记录及交，以防止再次脱管。
防范措施】
1.定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。
2.病房环境应保持光线充足，地面平坦干燥，特殊情况下应设置防滑警示牌。
3.对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。
4.服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动。服用降糖、降压等药物的患者，要注意观察用药后的反应，预防跌倒。
5.术后第1次小便，应鼓励患者在床上小便。确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。
1)对轻度烫伤，立即用冷水冲洗，并覆盖干净敷料，避免破坏水泡。可口服止痛药缓解疼痛。
2)对中度烫伤，除了冷水冲洗和覆盖干净敷料外，还需注意创面消毒和预防感染。可口服止痛药和抗生素。
3)对重度烫伤，需要紧急送医院救治，同时进行基本急救措施，如冷水冲洗、覆盖干净敷料和保持呼吸道通畅等。
4)对电器灼伤，先切断电源，立即冲洗伤口，并进行基本急救措施。如必要，送医院进一步治疗。
5)对化学灼伤，立即用大量清水冲洗，避免使用中性化学物质，及时送医院救治。
处理程序】
发现烫伤及时处理，对轻度和中度烫伤可在医生指导下进行自我处理，重度烫伤需紧急送医院救治。同时进行记录和交，以便后续治疗。防范措施和健康教育也是预防烫伤的重要手段。
1.脱离热源后，应采取冷疗法。立即用洁净冷水或冰水冲洗、浸泡或冷敷烫伤部位30-60分钟，以终止热力对组织的继续损害，有效减轻损伤程度和疼痛。
2.在报告医师和护士长后，根据烫伤程度和面积大小给予适当处理。一度烫伤属于表皮烫伤，皮肤会发红、疼痛。处理措施包括冷敷、使用水胶体敷料(如透明贴)或湿润烧伤膏等。二度烫伤分为浅II度和深II度，前者伤及表皮和真皮浅层，产生水泡和色素沉着，后者伤及表皮下方的真皮层。正确处理水疱，避免小水疱破损，大水疱可在无菌操作下低位刺破放出水疱液。已破的水疱或污染较重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或湿润烧伤膏。三度烫伤直达皮下组织，皮肤会发硬、发白或发黑，虽然疼痛感并不明显，但却是非常严重的烫伤。应立即请烧伤科医师会诊，进行清创处理和指导治疗。
3.在发生窒息时，护士应立即采取解除窒息的措施，同时迅速报告医师，查找窒息原因。为防止类似事件再次发生，应查找原因并采取针对性的整改措施。
防范措施包括评估患者误吸的高危因素，如意识障碍、吞咽、咳嗽反射障碍、呕吐物不能有效排出、鼻饲管脱出或食物反流、头颈部手术、气管插管或气管切开、小儿、年老、体弱及进食过快者等。对相关患者及家属进行预防误吸的健康教育，包括指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物，呕吐时应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物，选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。对可能误吸的高危患者采取相应措施，如床旁备抽吸等急救装置、协助喂食或遵医嘱管饲流汁、注意妥善固定管道，防止移位、脱出、及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。
1.误吸：当患者意识清醒时，可以采用立位或坐位，抢救者应站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6-10次(注意勿伤及肋骨)。如果患者昏迷倒地，应采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上述方法推压冲击脐上部位。通过冲击上腹部，突然增大腹内压力，抬高膈肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出的同时使阻塞气管的食物(或其他异物)上移并被驱出。如果无效，隔几秒钟后，可重复操作1次。
2.幼儿喉部异物：现场人员应沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌拍背部，如异物不能取出，应立即进行紧急气管切开或手术取出异物。
3.咯血导致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道内的血液，保持呼吸道畅通。如果发现咯血过程中咯血突然减少或停止，患者出现烦躁、表情恐惧、发绀等窒息先兆时，应立即用吸引器吸出咽喉及支气管血块。
4.头颈部手术或气管切开术后窒息：迅速报告医师，协助医师进行紧急处理。保持呼吸道通畅，因痰液堵塞导致呼吸困难者，应立即吸痰，必要时行气管内插管、气管切开术。做好记录并详细交。
应急处理程序】：发生窒息时，立即清理呼吸道、保持呼吸道畅通，吸氧，同时报告医师进行对症处理，监测病情，护理记录，交接病情。
防范措施】：1.加强巡视，了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导并及时报告医师和护士长，进行重点交。2.及时与家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，尽量减少不良刺激，告知家属需24小时陪伴。3.检查患者室内环境、用物，清除不安全的器具和药品。必要时对患者给予针对性约束。
处理措施】：1.发现患者自杀，立即判断患者相关情况，就地抢救，同时立即报告护士长、值班医师、科主任。2.保护现场，清理无关人员，减少不良影响。保存自杀用具，协助门调查取证。3.对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需两名医务人员共同清理患者遗物并签名，暂由护士长保存。4.做好家属的联络和安抚工作。
应急处理程序】：患者自杀时，就地抢救、逐级上报，协助取证，清理死亡患者遗物，安抚家属。
防范措施】
为新入院的患者和家属详细介绍入院须知，并在特殊情况下征得经管医师和护士长同意方可离开。加强对高危患者（如精神、智能障碍者、无陪幼儿、老年患者等）的巡视和交，并及时与家属沟通了解患者病情及心理变化。对于精神、心理、智能障碍患者，要求家属24小时陪伴。
在发现患者走失时，应及时寻找，了解患者走失前状况、有无异常表现，查看患者物件（留言、信件等），寻找有帮助价值的线索。确认患者走失后，立即报告医师、护士长及保卫部（晚夜班报告总值班）等，与家属尽快联系，共同寻找。分析患者走失原因，进行相关处理。
加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物应用、医疗锐器处理、锐器刺伤后的处理措施等的培训，提高护士的自我防护意识与能力。改善工作环境，提供足量、有效的防护用品。建立医院职业暴露报告系统，医护人员在发生意外或粘膜、有创伤口接触患者血液体液等职业暴露后要向有关部门报告，填写“工作人员血液体液职业暴露登记表”，及时采取有效措施，减少发生医院感染的危险。
在不慎被尖锐物体刺伤时，应用流动水和/或肥皂液立即冲洗伤口，用生理盐水冲洗黏膜。从伤口近心端向远心端轻轻挤出血液，用肥皂液和流动水冲洗，冲洗后用消毒液（如0.5%聚维酮碘或75%乙醇）消毒，包扎伤口，必要时行外科处理。如为艾滋病、乙肝、丙肝等阳性患者血液污染的黏膜、伤口，应反复用生理盐水冲洗。针对职业暴露的类型和暴露源的病毒载量水平，进行暴露程度评估，确定相应的处理措施。如被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
当遭遇到HIV阳性患者的血液或体液污染时，必须进行血源性传播疾病的血清学水平基线检查。在24小时内，应该抽血检测HIV抗体，并且向医院感染管理部门和保健科报告并登记。随后，根据暴露级别和病毒载量水平实施预防性用药方案。
对于乙肝和丙肝，需要进行追踪随访6个月，而梅毒则需要追踪随访3个月。对于艾滋病病毒暴露，需要在第4周、第8周、第12周以及6个月和12个月的时间点进行复查病毒抗体，并根据结果作出相应的处理。
在应急情况下，我们必须按照上述程序进行处理，以保护自己和他人的健康。
