***市救助管理站站内服务及离站登记表 姓名 救助 内容 发放物品情况 寻亲、 联系亲友情况 救助编号 床位号 □食物 □衣物 □通讯联络 □住宿 □医疗救治 □乘车凭证（另附复印件） 经办人： 在站情 经办人： 医疗服务情况 未成年人况 教育服务情况 寄养托养情况 备注 经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 离站 □自行离站 □擅自离站 □单位/亲属/村（居）委会接领 □救助管理机构接领 □救助管理形式 机构护送 □终止救助 □司法带离 □长期安置 □死亡（另附证明材料） □其他 自行离站 目的地 车次 亲属关系 车票面值 证件号 元 受助人签字 联系 电话 接领人姓名 亲属接领 详细住址 （另附接领人身份证件复印件、证明材料） 接领人签字 目的地 离站手护送 护送人 情况 原因 终止救助受助人情况 签字 时间 接收 情况 安置 情况 备注 接收 单位 安置 单位 □无正当理由拒不离站或出院 □拒不提供或拒不如实提供家庭信息 □违法违纪、扰乱救助管理秩序 □其他不符合继续救助的情形 经办人通知书 签字 编号 年 月 日 时 分 经办人签字 安置 时间 寄存物品领取情况 续 离站 接收时间 安置单位签印 接领人 签字
