Ｍ口口Ｅ口Ｎ Ｎｕ口吕工Ｎ 现代护理１ Ｃ 工ＮＡ ＨＥＡＬ ＴＨ工Ｎ口ＵＢＴ口Ｙ 循证护理在ＣＣＵ重症患者ｎ期压疮中的实践 梁晓红 重庆医科大学数第－－Ｎ院神经内科．重庆４０００１０ ｆ摘要】目的应用循证医学方法进行压疮的护理实践。方法对ＣＣＵ重症患者合并ＩＩ期压疮应用循证护理。结果患者全身 情逐渐衰竭，但经过医护人员多方面精心治疗护理，其骶尾部压疮疮创面呈逐步好转趋势，ＰＵＳＨ量表评分从１５分减到１１ 分，创面从炎性期过渡到恢复期。结论循证护理为每位护理人员的学习提出了高标准，严要求，这种护理模式不仅规范了 护理职业行为，又不忽视个体的护理，也提高了我们的工作效率和满意度，可推广于其他疾病的护理实践中。 【关键词】循证护理；压疮；重症患者；湿性愈合 【中图分类号】Ｒ４７３．７４ 【文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７２—５６５４（２０１３）１２（ａ）一００６９—０２ 国际ＮＰｕＡＰ—ＥＰｕＡＰ，在《Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｕ１ｃｅｒ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＱＲＧ》中 ３检索与循证 将压疮定义为皮肤或／和皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突 根据确定的护理问题进行相关文献的检索，以寻找护理理论 出部位。这种损伤一般是由压力或者压力混合剪切力引起的．一 依据。信息来源包括期刊、文献、数据库，确定关键词为循证护理、 些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还 压疮、重症患者、湿性愈合。检索国内外相关资料，讨论和比较收 有待进一步阐明。ＣＣＵ病人具有病情重，自身活动明显受限，营 集到的信息，对文献的科学性、结论的可靠性、临床可行性进行 养状况差等特殊性，是压疮发生的高危人群。国内有学者报道重 综合评价。 症病房住院患者压疮患病率高达４５．５％［１］。严重的压疮患者还可 ４应用证据 能因继发感染引起败血症，从而危及生命翻。循证护￣（ｅｖｉｄｅｎｅｅ— 根据临床实际情况，针对本例患者个体需要，结合上述所有 ｂａｓｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ，ＥＢＮ），又称为实证护理或求证护理，是护理人员在 文献进行评价研究获得的最佳实证和以往的护理经验．制定如下 计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与 护理方案并加以实施。 其临床经验及患者愿望相结合，获取证据，并作为临床护理决策 ４．１加强护理人员责任心和压疮知识教育 依据的过程１３１。我们对ＣＣＵ重症患者合并Ⅱ期压疮应用循证护 压疮的预测和预防涉及许多学科的医疗人员。而护士是病人 理，取得满意效果，现报道如下。 的主要照顾者，护理人员对压疮的知识储备对压疮的防治效果有 １Ｊ临床资料 很大影响。 患者男性，８７岁，于２０１３年６月３０日因“头晕、乏力３Ｏ年， 护理措施：①规范护理人员伤口评估和记录，在骶尾部压疮 加重伴呼吸困难２周”入院。人院查体：神志清楚，精神食欲差，体 创面周边用油性笔做好评估标记：②示范“提示床单法”，减少皮 型消瘦，营养不良，口唇苍白，贫血面容，高枕位，患者轻微活动后 肤所受摩擦力和剪切力：③指导护士各班交时均要检查气垫 感 慌、喘憋。Ｔ：３８．４￣Ｃ Ｐ １４０￣ｒ，／ｍｉｎ，Ｒ：１６次／Ｈ１ｉｎ，Ｂｐ：１０３／６８ｍｍＨｇ。 床软硬度和全身皮肤情况；及时评价护理措施有效性。 ＰＯ２：５６．１ｍｍＨｇ，面罩吸氧８Ｌ／ｍｉｎ，ＳＰＯ２：９５％；ＲＢＣ：２．７７ｘ１０ ， ４．２合理选用预防压疮的支持工具 ＰＬＴ：１１４ｘｌＯｇ／Ｌ，ＨＧＢ：６８ｇ／Ｌ，血糖波动在：８．９～２９．５ｍｍｏｌ／Ｌ。入院 国际造口治疗组织委员会（Ｗｏｒｌｄ Ｏｓｔｏｍｙ＆Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ Ｎｕｔｓ— 诊断：①冠心病；②心功能Ｉ级；③糖尿病；④胃大部切除术后。患 ｅｓ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＷＯＣＮＳ）制订的压疮预防及治疗指南中严格规定。对 者身高１６８ ｅｍ，体重５０ｋｇ，ＢＭＩ：１７．７１５。Ｂｒａｄｅｎ压疮风险评分： 于有发生压疮危险的人群，必须采用防压疮支撑工具，不能继续 １Ｏ分。骶尾部骨突处皮肤６ｃｍｘ５ｃｍ紫红，血清样水疱形成，直径 使用医院常规的普通床垫。有文献报道，气垫床的使用与压疮预 约３ ｅｍ，张力较高，疱皮完整，基底触之与周围组织无明显差异， 防和治疗效果显著Ｉ４１。 伤口无感染症状，清洗伤口时患者有疼痛反应。按照美国压疮专 护理措施：①给予患者睡气垫床，重新分布压力；②使用注水 家组２００７年更新的定义和分期进行严重度评价，患者骶尾部压 的一次性乳胶手套及小棉被等工具减轻局部皮肤受压；③左右上 疮属于Ⅱ期压疮。 臂每４ ｈ轮换一次袖带监测血压：④血氧饱和度监测指套夹每２ ｈ ２循证护理问题 更换监测手指．当手指肿胀或患者肢端血运欠佳时每３０ｍｉｎ～ｌｈ 针对患者发生压疮的危险因素及影响愈合的因素，分析其中 更换。 可干预因素并提出以下问题：①如何提高护士对压疮的认知。② ４．３及时正确有效翻身 采取何种措施减轻压力，剪切力。③如何保护以易受损皮肤。④对 有研究表明，当骶尾部受压８－９．３３ ｋＰａ，肩部受压４—６ ｋＰａ， 创面如何干预。 坐骨粗隆受压１ １．３－１５ ｋＰａ，皮肤持续受压２ ｈ即可发生压疮嘲。 中国卫生产业 ６９ ｌ Ｍ口口Ｅ Ｎ Ｎｕ口日工Ｎ 现代护理 ●Ｉ—■———■■■—●■■——■—■■■●■——■—■——●●●●■■■■■＿ Ｈ工ＮＡ ＨＥＡＬ ＴＨ工Ｎ口Ｕ目Ｔ口Ｙ 有人报道首次提出保持侧卧３０。角侧卧体位，能有效降低压疮发 织类型３个项目。量表总分范围Ｏ一１７分，分值越大表示压疮越 生的风险。应避免抬高床头３０。以上，这样所受剪切力最小。 严重。使用频率可达每周１次以上。 护理措施：①一般间隔２ ｈ变换一次体位，当２ ｈ翻身发现皮 ５．２评价效果 肤出现可见性充血反应在１５ ｍｉｎ内未消退则将翻身时间缩短至 患者全身情逐渐衰竭，但经过医护人员多方面精心治疗护 １ ｈ：②侧卧时背部垫楔形垫保证翻身后保持３０。侧卧体位；③患 理．其骶尾部压疮疮创面呈逐步好转趋势，ＰＵＳＨ量表评分从１５ 者因病情需要取半卧位时，抬高床头不超过３０。肘间小于３０ ａｒｉｎ。 分减到１１分，创面从炎性期过渡到恢复期。 ４．４保护患者易摩擦部位 ６讨论 摩擦力可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损；剪切力引起组 Ⅱ期压疮若不及时采取措施或治疗不当，短时间内可快速发 织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织张力下降。 展成Ⅲ期、Ⅳ期压疮，给治疗带来极大的困难。重症患者合并压疮 护理措施：①在摆放体位时轻、稳、动作协调，翻身不可用力 的护理应全方位考虑，度结合。首先，护理人员的意识非常重 拖拉，使用“提式床单法”；②合理固定各类导管，使用柔软医用纱 要，不能只借助于外来器械，应认识到及时、正确、有效的翻身是 布垫于面颊部、鼻根、鼻缘、鼻腔部、耳后及各类导管接头处，每天 观察纱布保护部位，注意有无受压及皮肤损伤；③使用软枕加强 预防压疮发生最简单有效的方法。其次，对创面进行正确系统的 足跟部和膝关节等骨隆突处的皮肤保护；④避免心电监护电极贴 评估．选择合理的伤口敷料等是压疮愈合的关键。湿性愈合治疗 在同一位置反复黏贴，保持局部皮肤清洁干燥：妥善放置心电导 方法可减轻患者痛苦，减少换药次数，节省医疗费用，而且减轻 线．免压在患者身下。 护士的丁作量。同时，患者的全身治疗包括积极治疗原发病、控制 ４．５加强营养治疗 ｍ糖、改善循环，营养支持、控制感染等在压疮的治疗过程中发挥 有证据显示，营养状况差与压疮发生率和严重程度相关联［６３。 着同等重要的作用。开展循证护理，使得我们每位护理人员都能 王艳，高娟等１７１调查发现低蛋白血症，低体质量指数是压疮发生 够在遇到问题的时候知道如何去思考并观察问题，使临床护理工 的营养危险因素。国内有学者研究报道血红蛋白＜１２０ｇ／Ｌ对 作更科学、更严谨，也更有效。循证护理为每位护理人员的学习提 压疮的发生有良好的筛选预测作用［ｓＪ。 出了高标准，严要求，这种护理模式不仅规范了护理职业行为，又 ４．６加强医护配合．积极治疗基础疾病。 不忽视个体的护理．也提高了我们的工作效率和满意度，可推广 研究表明血糖维持在８．３３～１０ｍｍｏｌ／Ｌ可促进氮平衡，降低伤 于其他疾病的护理实践中。 口感染 。当组织持续受压发生氧和营养物质供应不足．温度每升 【参考文献】 高１℃，组织代谢需氧量增加１０％，增加压疮易感性。体温升高伴 ［１】赵光红，刘义兰，董英莉．实施压疮患病率调查持续改进压疮管理［Ｊ］． 随多汗，皮肤潮湿可减弱皮肤角质层的屏障作用，出现酸碱度改 护理学杂志，２００９，２４（１３）：５９—６２． 变致使皮肤保护能力下降亦增加压疮发生的危险性 ［２］胡焉，李晓玲．循证护理的理论与实践［Ｍ１．上海：复旦大学出版社， 护理措施：严密监控血糖，面罩吸氧８Ｌ／ｍｉｎ，合理使用血管 ２００７：１２，１９２． 活性药物，加强组织灌注，积极配合医生控制肺部感染．做好发热 ［３］蒋琪霞，刘云．成人压疮预测和预防实践指南ｆＭ］南京：东南大学出版 的处理 社，２００９：１ ３． ４．７创面处理 ［４】沈泉妹，贾亚平，柳住．重点环节质量控制对难免性压疮的预防［Ｊ】． ２０世纪７０年代以来，国内外提出了伤口湿性愈合新理念，新 军护理杂志，２００９，２６（１ Ｂ）：４６—４７． 型保湿敷料不断应用于临床。２００８年８月ＦＡＤ（美国食品与药品 ［５］余小萍．压疮护理进展［Ｊ】＿上海护理，２００７，７（３）：７６—７９． 监管局）在新颁布的作业指南中特别强调，保持创面湿润环境是 ［６１穆念芳，张苗苗．压疮的预防和护理叨．中国误诊学杂志，２０１０，１Ｏ（２）：３３３— 标准伤口处理方法。 ３３４． 护理措施：（Ｄｏ．９％生理盐水清洗创面，在水疱最下端用注射 ［７］王艳，高娟，陈惠敏，等．营养客观参数与老年患者压疮发生的相关性 器抽吸出张力较高的水疱液。②为防止水疱表皮受损．保护创面局 分析团．华南国防医学杂志，２０１１，２５（１）． 部周围皮肤较脆弱，选用软聚硅硐泡沫敷料，达到吸收渗夜、局部 ［８］王彩凤，巫向前．压疮形成机制研究进展ｆＪ１．护理学杂志，２００７，２２（１）： 减压的作用，５ｄ／次。 ７４－７７． ５效果评价 ［９］魏忠梅，安聪娟，会，等神经外科压疮危险因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析【Ｊ Ｊ ｌ５．１评价标准 疑难病杂志，２００８，７（９）：５５３—５５４． 采用美国压疮顾问小组研究形成的压疮愈合评价量表（Ｐｒｅｓ． （收稿日期：２０１３—０７—２９） ｓｕｒｅ Ｕｌｃｅｒ Ｓｃａｌｅ ｆｏｒＨｅａｌｉｎｇ，ＰＵＳＨ），包括压疮范围、渗出液量及组 ７０ 中国卫生产业
