《健康评估》实验报告

实 验 名 称： 问诊(健康史的采集)见习 学习中心名称： XX学习中心 姓 名： XXXX 学 号： XXXXXXX

实 验 日 期: XX 年 XX月 XX 日 指导教师： XXX 成 绩：

1。 实验目的

1。熟悉问诊内容。 2。掌握问诊基本技巧。

3.学会接触病人、接触临床的基本方法。 4.初步掌握书写护理病历。 2. 实验内容与实验步骤 （一）页眉

页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位,病人的住院号。 （二)一般情况和健康史

一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等.基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问.

健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史）。既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。

男性，55岁，患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗，一个月后症状不见好转，体重逐渐下降,后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐步减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片.2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热,盗汗，胸闷，乏力又来就诊。

1、系统回顾(以Marjory Gordon的功能性健康型态为例） （1）健康感知-健康管理型态

不能坚持遵医嘱服药，自行停药,对结核病知识了解不够,未进行复查。 （2）营养—代谢型态

患者病后进食少，睡眠稍差,体重逐渐下降. （3）排泄形态 大小便正常。

（4）活动—运动型态

活动乏力，午后低热、盗汗。 （5）睡眠—休息型态

睡眠质量差,入睡时间晚，每晚11点左右入睡，睡眠持续3-4小时,多梦、早醒，睡眠后精神状态不佳。

（6）认知-感知型态

查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常,T37。6℃,，94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄,气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。能正常阅读和写作，无眩晕感，认知能力良好，自我感觉良好。

（7)自我感知—自我概念型态

患者对结核病知识了解不够，存在不安心理，担心不能治愈，也担心传染家人，有自卑感，担心被人歧视.

（8）角色—关系型态

患者出生于农村，生活居住条件一般，偶尔喝少量白酒，吸烟20支/天,吸烟史20年，现已戒烟3年,无其他特殊嗜好。20岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，父母分别于70岁、73岁自然死亡,哥哥在3年前因高血压病并脑出血死亡，一妹健在。

(9）性—生殖型态

20岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，夫妻关系融洽，家庭和睦。 （10）应对—应激型态

病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等.

(11）价值-信念型态

病人无宗教信仰,对人生价值的理解。 3. 实验环境

1.进病房前应着工作服、戴工作帽；备好口罩、笔记本及记录用笔。 2.进入医院和病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序. 3.严格按病历书写格式和质量要求按时完成病历书写作业。 4. 实验过程与分析

1.由临床带教老师带领学员在病房内对指定病人进行问诊。

2。每3~4名学员为一个小组，每个同学负责一部分内容的问诊，其他同学注意聆听及记录,并对遗漏内容作补充询问,带教老师在各组间巡视、指导。

3.问诊结束后小组应进行简短的讨论和小结，对遗漏及缺项内容再作补充.

4.各组问诊结束后，由带教老师总结,布置病历书写作业，病历书写时用兰黑墨水钢笔，不准涂改，字迹规整,标点符号规范。

5. 实验结果总结

化验：血Hb110g/L，WBC4。5×10^9个/L,N53%，L47%，plt210×10^9个/L，ESR35mm/h,空腹血糖9.6mm0l/L，尿蛋白（-)，尿糖（++）。X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。结合临床诊断为浸润型肺结核。

6. 附录

学会与患者及其家属沟通，树立尊重患者、关爱患者的良好医德，认真、严谨的工作作风和团结协作的精神.