| 项目自评 |
| 序号 | 自评内容 | 自评情况 |
| 1 | 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59)等进行自评 | 无有 |
| 2 | 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 （包括通报表扬、表彰奖励） | 无有 |
| 3 | 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 （包括通报批评、行政处罚） | 无有 |
| 4 | 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 | 无有 |
| 5 | 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 | 无有 |
| 6 | 项目发生生产安全责任事故情况 | 无有 |
| 7 | 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 | 无有 |
| 施工单位考评申请 | 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS—1、2工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下： 优良 合格 不合格 |
| 法定代表人（签名)： （公章） 年 月 日 |
| 建设单位审核意见 | |
| （公章） 年 月 日 |
| 监理单位审核意见 | |
| （公章） 年 月 日 |
