建设工程安全监督竣工综合评定申请表
我单位：
， 建
设的 工程（安监备案注册
号：
）已全部施工完毕；现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）等临时设施已拆除；施工人员已撤离施工现场；建筑垃圾和生活垃圾已清理干净。施工现场已具备竣工条件，现申请竣工安全监督综合评定。
建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）：申请日期： 年 月 日1
工
工程名称 工程地点 结构类型 开 竣工时间
程
概
况 表
层数
建筑面积 形象进度
安全生产许 可证书（资 质）编号
法定代表人 /
电话
单位名称
项目负责人 /电话
建设单位
设计单位
勘察单位
监理单位
总包单位
分包单位
分包内容
单位名称
附：1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证，3、终止施工安全监督告知书
2
附件 1
安全生产标准化自评报告
工程名称：
工程类别：□房建工程（□住宅/ □厂房/ □公建）
□市政工程（□路/ □桥/ □管线） □装饰工程 建筑面积：
工程造价：
结构类型：
结构层数（长度）：
地下层数（深度）：
工程结构最大跨度：
实际开工时间：
计划竣工时间：
建设单位：
监理单位：
施工总承包单位：
资质等级：
安全许可证编号：
3
致：
（项目考评主体单位名称）
工程已建立
我单位施工的
项目安全生产标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行报告。报告内容均为现场实际情况，所附资料准确真实。
总承包单位现场负责人：
（签字）
年
月
月
日
日
自评时间
年 月 日至 年
阶段自评分数（JGJ59 评分）
本阶段施工企业检查情况
检查结果：
检查人员签字：
姓名
单位
姓名
单位
自评人员
签字
监理单位
总监理工程师签字：
审核意见
（单位公章）
建设单位
现场负责人签字：
审核意见
（单位公章）
4
自评期间安全组织体系情况
资质等级
安全许可证
编号 安全考核 证书编号
安全员
考核证书编号
项目负责人
施工总承包 单位安全生 产管理基本
情况
安全员
考核证书编号
安全员
证书编号
专业承包单位安全组织体系情况
单位名称
专业工 程名称
安全生产许 可证编号
项目负 责人
安全考核 证书编号
安全员 配备数量
持证上
岗情况
（专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章）
5
自评期间危险性较大分部分项工程情况
分部分项工程名称
分部分项工程名称
自评期前存 在的一般危 险性较大分 部分项工程
清单
（按照建设 部“建质 [2009]87 号”文件填
写）
分部分项工程名称
自评期前存 在的超规模 危险性较大 分部分项工
程清单 （按照建设 部“建质 [2009]87 号”文件填
写）
专项方案论证时间 开始施工时间
方案制定时间
监理单位 审批时间
总箱漏保
专项施工 方案情况
动作电流 设备漏保 动作电流
临 时 用 电
安 全 安全交底管 理 次数及时间情况
总箱漏保
动作时间
设备漏保
动作时间
重复接地位置
施工单位 验收日期
漏保测试次
监理单位验收
审核结果
测试仪器 型号 测试仪器 型号
测试 结果 测 试 结果
数
接地电阻测
试次数
6
□单排
脚手架 类型
□落地 □其他：
□双排 □悬挑
□整体提升 □悬挑钢平台
□门式
□卸料平台：□落地
方案制定时间
监理单位 审批时间 立杆间距 架体（悬挑）
高度
横杆间距
通用
拉结点设置
剪刀撑设置
外脚 手架 安全 管理 情况
专项施工 方案情况
宽度
整体提 升脚手 架
悬臂高度
水平悬挑长度
支承跨度
检测报告日期及编号 楼层固定位置
卸料平 台
拉环固定位置
安全交底 次数及时间 施工单位 验收日期 基坑支护类
别
监理单位验收
审核结果
□土钉墙 □其他：
□自然放坡 □止水帷幕
方案制定时间
□锚杆
□排桩
监理单位 审批时间 支撑结 构间距
边坡坡度
基坑 工程 安全 管理 情况
基坑外排水沟、挡
专项施工 方案情况
水墙设置参数 土钉墙、锚杆、排
桩设置参数 止水帷幕 设置参数 监测点 设置参数
安全交底 次数及时间
7
施工单位 验收日期
监理单位验收
审核结果
模板支架 类别
□满堂式 □扣件式 □自升式 □碗扣式 □其他：
□承插式□其他：
监理单位
方案制定时间
审批时间 横杆间距
立杆间距 剪刀撑布置
模板 支架 安全 管理 情况
专项施工 方案情况
扫地杆布置
纵横向拉结布置 监测点设置
安全交底 次数及时间 施工单位 验收日期 分部分项工 程名称
监理单位验收
审核结果
方案制定时间
监理单位 审批时间
其它 危险 性较 大分 部分 项工 程安 全管 理情 况
专项施工 方案情况
主要技术参数
安全交底 次数及时间 施工单位 验收日期
监理单位验收
审核结果
8
自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗情况
新进场工人人数
工种 “三级安全教育”情况
安全教育培训情况
工种
人数 持证上岗情况
特种作业人员持证上岗
情况
9
自评期间设备、机具、构配件、安全防护用品管理情况
设备名称
产权单位
型号
功率 （ KW）
数量
进场查 验时间
查验结果
一般 机械 设备
设备型号
产权单位
安装 时间
设备 数量
保险装 置配备
进场查 验时间
查验结果
吊篮
产品名称 生产单位 品牌 型号 数量 进场查 验时间
查验结果
安全 防护 用品
设备名称
安拆单位
登记 编号
安装告 知时间
安装验 收时间
设备检 测时间
使用备 案时间
防坠器检测
时间
建筑 起重 机械
10
现场安全生产标准化自评结果
项
目
名
称
及
分 值
物料提升机
施工用电
（满分10
单位工程
建筑 面积
结构
总计得
（施工现场）
2
类型
分（满
安全管理（满 文明施工（满
脚手架
（满分 10
基坑工程
（满分 10
模板支架
塔式起重机
名 称
（m）
分 100 分）
分 10 分）
分15分）
分）
（满分 10
高处作业（满
与施工升降 机（满分 10
与起重吊装 施工机具（满
分 10分）
（满分 10
分 5分）
分）
分）
分）
分）
分）
评语：
检查单位
负责人 受检项目 项目经理
附：分项评分表
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附件 2
建筑施工安全生产标准化监督抽查考评表
施工总包单位
工程名称
备案编号
监理单位
序号
项目 考核内容
本次监督下达停工整改通知书，扣 本次监督下达隐患整改通知书，扣
应得分
20 分 10 分
扣减分 实得分
依据 JGJ59
未正常开展日、周、月安全检查（隐患排查）或检查无记录，扣 10 分
及安相关法
1
律、法规、 规范标准进 行检查（隐
企业（含分包）资质、安全生产许可证或现场管理人
员配备不符合规定要求，扣
10 分 30 分
安全防护用品、机械设备、施工极具及构配件无进场 查验记录或现场使用不合格或淘汰产品，扣 特种作业人员未全部持证上岗，扣
患排查）
10 分
5 分
进场人员未全部进行安全生产教育或教育记录不符合要求，扣 5 分
超规模危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合
要求（与现场实际不符），扣
20 分
一般危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要 求（与现场实际不符），扣
10 分
10 分
10 分
无验收记录或验收不符合要求，扣
危险性较大
2
分部分项工程监控
无安全技术交底记录或交底不符合要求，扣
应进行监测的危险性较大分部分项工程，无监测记录或监测不符合要求，扣 5 分
30 分
未办理建筑起重机械告知或使用登记手续，扣
5 分
大型机械未设置设备管理机构或者配备专职设备管理 人员，扣 5 分
按照住建部危险性较大分部分项工程安全管理规定分 类，每发现一类存在安全隐患扣 分
5 分，最多不超过 30
上次监督检查后未落实扬尘应急管理措施要求，
施工现场扬
尘治理
分
施工现场围挡不符合要求，扣
扣 20
3
10 分
30 分
10
出入口及施工场地、道路等硬化不符合要求，扣 分
12
水泥存放及搅拌场地未封闭，扣 10 分
出入口无车辆冲洗措施或存在带泥上路现象，扣 分
10
土方、散料及各类裸露场地未覆盖或覆盖不严密，扣
5 分
垃圾未及时清运、物料堆放混乱或现场脏乱、存在扬尘现象，扣 5 分
各类专项整治未落实或存在问题的，扣
其他
5 分
4
各级建设行政主管部门规定的其他要求未落实的，扣 5 分
总
10 分
计
100 分
施工单位
监理单位
建设单位
现场人员签字确认
检查时间
检查人员签字
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附件 3
项目安全生产标准化
考评结果告知书
项目名称：
考评主体：
考评日期：
14
申请单位名录
承包性质
单位名称（公章） 施工内容 项目负责人
项目情况
工程名称 开工时间 建筑面积 工程造价 建设单位 监理单位
竣工时间 结构形式
层数
现场负责人 现场负责人
姓
名
项目 安全 生产 标准 化自 评小 组成
单位
职务 /职称
备注
组长
成员
15
员
安全生产
事故情况
1.是否遵守考评要求 ,并提供评审所必需的真实信息
□是 □否
评审申请
2.项目是否已完工 □是 □否
3. 项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖励情况（附证明材料）。
自评结论
建设单位
审核意见
（公章）
监理单位
（公章）
审核意见
年
月
年 月 日
项目安全生产标准化考评结果
日
1、项目分包单位
个，参加自评
次，实际自评
个；
次； 次；
总体情
2、应进行项目自评
3、建筑施工企业应检查 4、日常考评
况描述
次，实际检查
次，考评分分别为：
安全生产标准
化考评结果
考评人员意见
考评人员签字：
16
考评主体意见
单位负责人签字：
（单位盖章）
年
月
日
注意：附件 3 最后两页要求双面打印
17
