证书编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：建设单位：监理单位：
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单位工程安全文明施工
综合评价书
安监编号： （盖章） 安全员： （盖章） （盖章）
（.
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 姓名 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序 自检日期 1 2 3 4 施 工 单 位 自 评 形象进度 土方开挖 主体封顶 砌体完成 外墙完成 得分 85 83 86 87 工程造价 安全员 证书号 竣工日期 序 5 6 7 8 自检日期 自评等级 形象进度 得分 合格 结构层数 姓 名 各次评价平均分 85.3 工程自评意见： 本工程自开工至竣工，各班组施工人员都自觉遵守安全规章制度，认真执行法律法规，按时申报阶段评价，安全资料齐全、成册，施工过程中无重大事故。 安全等级自评：合格。 公章 2017年6月6日 伤亡人数 事故类别 无 事故等级 无 无 发生时间、简要经过和主要责任 事 故 情 况 无 经济损失 无 .
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序号 1 2 安监机构各次评价记录 监 督 机 构 填 写 3 4 5 6 7 8 检查日期 安全生产管理 制度审查情况 工程总体评价等级： （监督机构公章） 经办人： 安全监督科科长： 监督站站长： 年 月 日 形象进度 检查得分 各次评价 平均分 评价等级 备注 工 程 总 体 评 价 意 见 .
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工程项目安全自检自评及抽查评价申请表
施工单位 建设单位 结构类型 自检自评分数 施工自检自评单位意单 工程名称 监理单位 形象进度 评价等级 专职安全员： 项目负责人： 位 安全机构负责人： 年 月 日 建设单 位 现场代表： 负责人： 年 月 日 监 监理员： 监理工程师： 见 理单位 总监理工程师： 年 月 日 安全 监督 机构 受理 意见 .
受理人： 年 月 日 .
建筑工程现场安全文明施工检查打分表（房屋建筑）
企业名称： 工程名称： 核查日期： 年 月 日 标准要求 考评内容 施工现场打围作业完整，总平面布置合理，设施设备、材料等按总平面图规定设置堆放。 建筑工地大门采用防锈铁花大门，“五牌一图”设置规范，监督电话和管理人员照片齐全。 工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，排水沟，沉淀池按规定设置，冲洗设备完好，保洁人员和大门守卫人员到位 现场主要道路必须采用砼或沥青砼硬化，裸露地面要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。 砂浆搅拌棚按规定设置，并经审批 评分说明 未打围扣3分，打围不完整，不规范口1-2分，未按照施工总平面布置堆放各种设施和材料扣1分，未悬挂标识牌扣0.5分，材料堆放不符合规范要求扣1分 未设置施工大门扣2分，大门不透空扣1分，无“五牌一图”扣2分，“五牌一图”不规范扣1分，无保洁人员扣2分，无门卫值班扣1分 出入口未硬化扣2分，无排水沟扣0.5分，无沉淀池扣0.5分，无冲洗设备扣1分，无保洁人员扣2分，无门卫值班扣1分 主要道路未硬化扣2分，裸露地面未绿化或覆盖扣1分，场内积水或不通畅扣1分 未封闭或未经审批扣2分，封闭不严扣1分 标准分 3 得分 2 2 2 2 1 建筑物每层未配备灭火器等消防设施，发现一处扣0.3分，高层建筑随层无消文明施工消防器材配置合理，符合消防要求。 防水源通道扣0.5分，灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5分 与环境保食堂无卫生许可证扣1分，炊事人员未持有健康合格证扣0.5分，食堂三大间护（20分） 食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高未分设扣1分，墙面未贴砖扣1分，墙面贴砖高度不够扣0.5分，地面未硬化度不低于1.8米，地面硬化、设置机械排风措施。 扣1分，无排风措施扣0.5分。 宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户，宿舍搭设材质不符合要求扣2分，未设置可开启窗户扣1分，一间宿舍内居住宿舍内人数不超过12人且为不超过2层单人铁架人数超过12人扣0.5分，无生活柜扣0.5分，搭设通铺扣2分。 床，配备生活柜。 工地应设简易浴室，保证供水，保持清洁。 施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专人管理，地面应采用砼或地砖硬化，墙面高1.8米以下贴瓷砖 生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求妥善处理 .
2 2 1 2 未设置浴室扣1分，浴室未保证供水扣0.5分，卫生不符合要求扣0.5分 厕所未采用水冲式扣1分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣1分，无保洁人员扣1分，厕所有异味扣0.5分。 生活垃圾未采用封盖密闭容器扣0.5分，生活垃圾 未及时清运扣1分 1 20 小 计 .
施工单位（签字）： 建设单位（签字）： 监理单位（签字）： 监督员（签字）：
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. 架体稳定，附着式升降脚手架附着支撑、升降装置符合规范要求 架体与建筑物拉结按规定要求每少一处扣1分，拉结不牢固每处扣0.5分；悬挑式脚手架外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣2分；附着式升降脚手架无定型的主框架扣5分，相邻两主框架之间的架体无定型的支撑框架的扣5分，主框架未与每个楼层设置连接点的扣5分，钢挑架与预埋钢筋环连接不严密的扣5分，钢挑架上的螺栓与墙体连接不牢固或不符合规定的扣5分，钢挑架焊接不符合要求的扣5分 脚手板绑扎不牢固，每发现一处扣0.5分，作业层脚手板未铺满扣1分 剪刀撑设置不符合要求扣1分，高度24M以上的封闭型脚手架未设横向斜撑扣0.5分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 每发现一处不符合要求的扣1分 每发现一处不符合要求的扣1分 未封闭扣1分，封闭不严密扣0.5分－1分 不符合要求扣1分 小计 无方案扣3分，方案针对性不强扣1分，专项方案未经中介咨询扣3分 无防护措施扣2分，临边防护不符合要求扣0.5分 不符合安全要求扣1－2分 无排水措施扣1分 无专用通道扣1分，通道不符合要求的扣0.5分 未按规定进行的扣1分 小 计 无方案或未经审批的扣3分，未制定有针对性安全措施的扣1分 支撑系统不符合设计要求扣5分，无设计计算扣2分，立柱间距不符合规定的扣2分，未设置纵横向支撑的扣1分 支撑模板的立柱材料不符合要求扣1分，立柱底部无垫板或用砖垫高的扣1分 5 施工层脚手板铺设符合要求 脚手架 剪刀撑、横向斜撑设置应符合要求 （20分） 脚手架高度、立杆、大横杆、小横杆间距应符合要求 施工层脚手架内立杆与建筑物之间进行封闭 立杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫地杆设置完整 脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。 脚手架杆件直径、型钢规格及材质符合要求 按规定编制施工方案并通过审批和专家咨询 基坑或沟槽临边应采取临边防护措施 坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求 基坑或沟基坑施工应设置有效排水措施 槽（10分） 设置的上下专用通道应符合要求 按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测 按规定编制施工方案并经审批、咨询 模板工程（10分） 3 2 2 2 2 2 2 20 3 2 2 1 1 1 10 3 3 2 2 支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系统应有设计计算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求 立柱稳定 在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临边有防护措施 无走道垫板扣1分，无防护扣2分 .
. 小 计 10 施工单位（签字）： 建设单位（签字）： 监理单位（签字）： 监督员（签字）： 正确使用安全帽、安全带 “三宝”、“四口”及临边防护（15分） 安全网规格、材质符合要求 水平网支设应符合要求 “四口”应设置工具式防护设施，且防护严密 “临边”应设置防护，且防护严密 小计 起重机械设备和施工机具（5分） 起重机械设备按规定备案 安全装置齐全，安全防护到位 作业人员持证上岗，设备日常保养有记录 防护棚的设置符合安全要求 外电防护措施有效 配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护 危险场所、手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合施工用电要求 （15分） 施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护 开关箱、电器元件安装应符合要求 按要求设立民工夜校 民工培训 “三级教育”应符合要求 （5分） 未备案扣2分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 无证上岗扣1分，未进行日常保养扣1分 不符合要求扣1分 小 计 无外电防护措施扣2分 每发现一处不符合要求的扣1分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 每发现一处不符合要求的扣1分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 小 计 未设立民工夜校扣3分 每发现一人不符合要求扣0.5分 小 计 合 计 1、核查结论：优良、合格、不合格 核查项目实得分之和
2、计算公式：核查得分= ×100% 核查项目应得分之和
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每发现一人未正确使用的扣0.5分 不符合要求扣1分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 每发现一处不符合要求的扣0.5分 2 4 3 3 3 15 2 1 1 1 5 2 3 2 5 3 15 3 2 5 100 .
3、核查得分标准：优良：总计分80分以上且各单项分均不少于单项应得分70%，
合格：总计分70—80分以上且各单项分均不少于单项应得分60%， 不合格：总计分低于70分或各单项分均少于单项应得分60%。
施工单位（签字）： 建设单位（签字）： 监理单位（签字）： 监督员（签字）：
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