胶囊内镜检查知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 门诊号 科室 疾病介绍和治疗建议：
医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行胶囊内镜检查，我已充分理解以下相关内容并做出接受检查的决定。 胶囊内镜检查的适应证：
1、不明原因消化道出血2、无法解释的肠源性腹痛、腹泻3、炎症性肠病（如Crohn病）4、小肠肿瘤、息肉5、血管畸形（AVM、毛细血管扩张、血管瘤）6、吸收不良综合征7、NSAIDS所致肠道疾病。8、了解Crohn病及乳糜泻的累及范围、观察手术吻合口情况、监控小肠息肉病综合症的发展以及小肠疾病的治疗效果。
医生已告知除胶囊内镜检查外还可以选择其他方法，包括但不限于：小肠镜；钡剂造影；超声；CT；外科手术探查等。 胶囊内镜检查潜在风险和对策：
医生告知我胶囊内镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1) 高分子材料过敏
(2) 检查过程中出血、穿孔（即时穿孔和迟发性穿孔） (3) 胶囊不能排出，需肠镜辅助排出或外科手术取出 (4) 检查失败
(5) 必要时，需要借助胃镜将胶囊送入小肠，胃镜费用自理
(6) 先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等，可能引发肠道梗阻使胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因引起的不良后果。这种情况为治疗原发疾病需要进行外科手术，发生此种情况时患者承担医疗费用。
(7) 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。
院医表字[2010]026号
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、相关费用，此次检查及检查后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我同意需要时使用一次性物品并承担相关费用。
我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。 我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查方式、此次检查中及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
