医院超声内镜检查知情同意书
姓名 性别 出生日期 病历号
1.这是一份有关超声内镜检查的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行超声内镜检查的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行超声内镜检查。
2.由于已知或未知的原因，任何内镜检查都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对超声内镜检查是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道超声内镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行检查。在超声内镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次检查。
3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 您/家属目前的诊断：
4.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
4.1 超声内镜检查的性质、目的、预期的效果：超声内镜（简称EUS）是一种先进的集超声波与内镜检查于一身的医疗设备。它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔后，在用内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。其主要用于明确诊断和评估病情。
4.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）普通超声内镜检查可能出现下列情况：
（a）诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等，并可能导致死亡等。
（b）咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、皮下气肿及梨状窝穿孔等。
（c）严重的物过敏等意外导致死亡。
（d）诱发消化道穿孔。
（e）诱发消化道大出血。
（f）责门黏膜撕裂。
（g）偶有感染、拔镜困难和下颌关节脱白、腮腺肿胀等其他并发症或意外。
（h）往胃腔内注水造成误吸，致窒息、水中毒等。
（2）如病情需要行内镜超声引导下穿刺术，并在此基础上行各种操作，如活检术、囊肿引流术、腹腔神经节阻滞术及胆管引流术等，则该项操作除可能发生上述并发症之外，还可能出现下列并发症：
（a）病灶化脓性感染、败血症等。
（b）胰腺穿刺可造成胰瘘、胰腺假性囊肿和胰性腹水。
（c）胆管穿刺造成胆汁外漏。
（d）肿瘤种植转移。
（e）误穿血管造成大出血。
（f）胆管造影引起造影剂过敏。
（g）腹腔神经丛阻滞造成体位性低血压、腹泻和截瘫等。
（h）其他：
4.3 基于超声内镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。
4.4 可供选择的其他检查/治疗方法：
您的选择是：□超声内镜检查 □其他：
5.施行您/家属本次超声内镜检查的医生：
6.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
7.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。
8.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医
生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时告诉
您/家属的医生。您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②怎/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了超声内镜检查/治疗的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。
□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）
时间： 年 月 日 时 分
医师签字：
时间： 年 月 日 时 分
