县人民医院
消化内镜检查/治疗知情同意书
患者 性别 年龄 住院号
科别 床号 主要诊断
特殊体质
拟行内镜检查/治疗名称：活检（ ） 经内镜止血（ ） 息肉切除（ ）
其它
告知内容：
本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、食管贲门撕裂、出血、穿孔（食管、胃肠、结肠）、感染、休克；
□4、麻醉（药物）意外、碘过敏、操作不成功；
□5、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、吸入性肺炎等；
□6、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□7、心肺功能不全者及高龄老人检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□8、其他： 。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 □同意/ □不同意做此次诊疗检查/治疗。
我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/监护人/委托代理人签名：
时间： 年 月 日 时 分
主治医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
