重庆市垫江县人民医院
OMOM胶囊内镜检查知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： ID号：
检查内容：
告知内容：
OMOM胶囊内镜检查技术，是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的智能胶囊，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无导线的全消化道检查新方法。大量的临床应用表明，内镜检查是安全而舒适的，但极个别情况下，检查中可能发生无法预料或不能防范的不良后果。
1． 高分子材料过敏。
2． 检查过程中出血、穿孔（及时穿孔和迟发性穿孔）。
3． 检查中发生无法预料或不能防范的病理改变不良后果。
4． 胃肠道狭窄，导致胶囊不能排出。
5． 胶囊滞留在胃、小肠内，导致检查失败。
注意：有先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等疾病得患者，可能引发肠道梗阻使智能胶囊不能
顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。这种情况下为治疗原发疾病亦需要进行外科手术，发生此种情况时由患者承担医疗费用。
本人（及家属）已认真阅读了以上内容，知悉检查中可能出现的并发症及其他不良后果，为了本人的健康和检查目的，对以上各项不良后果的风险表示理解，同意接受检查。
患者本人签名：
医师签名：
年 月 日
