慢病随访服务记录表

年第 次 季度（ 月至 月）

随访种类：1高血压随访 2糖尿病随访 3高、糖合并随访 □

姓 名： 编号□□-□□□□□□ 随访日期 症状 血压（mmHg） 体身 高（cm）征 心 率 其 他 日吸烟量（支） 生活运 动 方式 主 食 心理调整 辅空腹血糖值 助检其他检查＊ 查 高血压服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 高血压用药情况 次/周 / 下次 次/周 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄 8 四肢发麻 9 下肢水肿 10 多饮 11 多食 12 多尿 13 视力模糊 14 感染 15 手脚麻木 16 下肢浮肿 17 体重明显下降 18 其他 □□□□□ / 体重（Kg） 体质指数 足背动脉搏动 日饮酒量（两） 摄盐情况（克/天） 下次 （克/天） 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ mmol/L 餐后血糖值 / / 1未触及 2触及 □ 分钟/次 下次 分钟/次 （克/天） 1良好 2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白 % 检查日期 月 日_ 1规律 2间断 3不服药 □ 糖尿病服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 药物名称1 药物名称2 药物名称3 药物名称1 药物名称2 药物名称3 胰岛素 随访医生签名 用法 用法 用法 用法 用法 用法 1无 2偶尔 3频繁 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 糖尿病用药情况 转原因 诊 机构及科别 随访结局 下次随访日期