慢病随访服务记录表

来源：五一七教育网

慢病随访服务记录表

随访种类：  高血压  糖尿病随访 高血脂/高尿酸随访

姓名：编号：  ------    

随访日期症状随访方式 1门诊2家庭3电话  1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄 8 四肢发麻 9 下肢水肿 10 多饮 11 多食 13 视物模糊 14 感染 15手足麻木 16体重明显下降 18 其他：体征血压（mmHg）体重（KG） 未触及 触及身高（CM）心率其他体质指数足背动脉波动

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