⼉科实习⼤纲及考核
⼉科实习⼤纲、实习⽬的
通过临床实习，进⼀步巩固⼉科基本理论知识、加强基本技能训练，做到理论和临床实践相结合，培养具有初步独⽴诊断和处理⼉科常见病、多发病的能⼒＜⼆、实习时间（见实习轮转表）三、实习内容及要求
1、通过临床实践学习，掌握⼩⼉年龄的分期和各期特点，掌握⼩⼉⽣长发育的规律，体格⽣长、运动和语⾔的发育。掌握⼩⼉计划免疫程序、⼩⼉营养基础及⼈⼯喂养⼉所需能量的计算⽅法。
2、根据条件和发病季节，掌握下列病种的病因、发病机理、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预防。（1）营养代谢性疾病：维⽣素D缺乏性佝偻病、维⽣素D缺乏性⼿⾜搐搦症、蛋⽩质-热能营养不良。
（2）新⽣⼉疾病：正常⾜⽉⼉和早产⼉的特点及护理、新⽣⼉窒息、新⽣⼉缺氧缺⾎性脑病、新⽣⼉黄疸、新⽣⼉溶⾎病、新⽣⼉败⾎症等。
（3）呼吸系统：急性上呼吸道感染、⽀⽓管炎、⽀⽓管哮喘、⽀⽓管肺炎。（4）消化系统：⼩⼉腹泻病及液体疗法。
（5）⼼⾎管：先⼼病（ASD VSD PDA TOF、⼩⼉⼼衰、病毒性⼼肌炎。（6）泌尿系疾病：急性肾炎、肾病综合征、泌尿系统感染。（7）⾎液系统疾病：营养性贫⾎、⾎⼩板减少性紫癜。（8）神经系统疾病：⼩⼉惊厥、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。
（9）感染性疾病：常见发疹性疾病（⿇疹、风疹、幼⼉急疹、⽔痘、猩红热）、流⾏性腮腺炎、传染性单核细胞增多症，中毒型细菌性痢疾，原发型肺结核、结核性脑膜炎。（10）遗传性疾病：21-三体综合征、苯丙酮尿症。（11）免疫与风湿性疾病：风湿热、川崎病、过敏性紫癜。（12）内分泌系统：先天性甲状腺功能减低症。
3、了解熟悉先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、⽩⾎病、地中海贫⾎、G-6PD缺乏、⼿⾜⼝病、寄⽣⾍病（蛔⾍、晓⾍、钩⾍）等。
4、熟练掌握完整的病案记录和体格检查技能。5、学习⼉科基本技术操作项⽬
（1）初步掌握：青霉素⽪试、PPI K验、⽪下注射、静脉穿刺、腰椎穿刺、⾻髓穿刺、给氧、⿐饲、胃肠减压、肛管排⽓、吸痰、物理降温、⼼肺复苏等。
（2）了解：灌肠、新⽣⼉暖箱使⽤，光疗、⼼电监护仪使⽤，雾化疗法。（3）根据条件见到或做到腹腔穿刺等。
6、在带教教师指导下进⾏了解下列急症的诊断及处理：惊厥、⾼热、呼吸⼼跳骤停、休克、窒息、⼼⼒衰竭等。7、对疑难病例，能查阅有关⽂献资料进⾏独⽴思考，提出初步诊疗意见。
8、学习掌握⼀般护理技术操作：测量体温、脉搏、⾎压、⼝腔护理、尿布⽪炎以及化验标本搜集和送检等。9、加强医患沟通，熟悉掌握沟通技能。
（1）在带教⽼师指导下适当向患者介绍诊疗情况，能与患⼉较快建⽴友好关系，并取得信任。
（2）引导患⼉快乐情感，积极配合治疗。
（3）引导患⼉家长理解医⽣⼯作，以理智的⼼态配合医护⼯作。10、书写⼊院病历不少于4份（不同病种）。四、实习具体安排（⼀）带教⽅式
1、在临床学院领导下，由⼉科教研室指定住院总负责实习的有关⼯作安排，定期了解实习医⽣的思想动态和学习情况，研究和解决与实习有关的问题。
2、每批实习⽣进⼊⼉科时要进⾏岗前教育，参加⼈员：教研室主任、教研室秘书、住院总。
3、带教⽼师应选派本科⾼年资住院医师以上的有带教经验的医⽣，有利于加强实习⽣临床⼯作综合能⼒的培养。
4、设⽴教学⽇志，内容：轮科时间、学⽣和直接带教⽼师名单、学⽣考勤、教学查房和病例讨论记录、学⽣书写病历的姓名、住院号和评分、学⽣平时成绩。
5、定期召开实习⽣座谈会，每批实习⽣⾄少召开⼀次。参加⼈员：教研室主任、教研室秘书、住院总、带教⽼师。⽬的：及时发现教与学中存在的问题，以便及时纠正，以求达到最佳教学效果。
6、每批实习结束时，实习⽣填写意见反馈表，及时总结，不断提⾼⼉科学教学质量。（⼆）实习教学安排
1、每批实习⽣⼊科第⼀天，由教学秘书对实习⽣进⾏⼊科宣教并组织实习⽣进⾏综合技能演⽰，讲解询问病史、体格检查及有关⼉科操作进⾏⽰范。
2、每周进⾏⼀次由⾼年资住院医师专题讲座：如⼩⼉液体疗法，肺炎、⼩⼉出疹性疾病的鉴别诊断、⼩⼉药物剂量等。3、每轮实习⽣应积极参与主任医师主持典型病例讨论，每次要求实习⽣准备发⾔提纲，以实习⽣发⾔为主，⽼师最后总结、评价，并做好记录。
4、每轮实习⽣应⾄少4次由⾼年资主治医师及以上教师带领进⾏教学查房，
要求实习⽣充分准备，⽼师应注意培养并检查实习⽣的诊疗思维⽔平，各病区做好教学查房记录。（三）病房实习要求
1、在带教教师指导下，每位实习医⽣分管6?8张病床，对主管新收病⼈应书写完整病历，整个⼉科实习应完成完整病历4份（不同病种）。
2、新病⼈⼊院后，在上级医⽣指导下，应及时询问病史，作体格检查，开医嘱和进⾏必要的处理。要认真书写完整病历，要求在24⼩时内完成。
3、应及时了解经管病⼈的病情变化，及时进⾏诊疗⼯作。⼀般病⼈应2? 3天记录病情⼀次，危重病⼈则根据病情变化随时记录。住院较久病⼈应定期写阶段⼩结。交、时应写交、记录。负责填写经管病⼈的会诊记录、转科记录、出院记录及各种检查申请单等。及时取回有关检查结果，并按规定张贴在病历上。4、早晨应提前半⼩时⼊病房，在上级医⽣查房前，应先了解经管病⼈的
病情变化，做好查房前资料的准备（如X光⽚及各种检验单），并于查房时（以背诵的⽅式）向上级医⽣汇报，并提出⾃⼰的看法、建议、经上级医⽣修改同意后执⾏。下午下班前应巡视经管床位病⼈。5、参加主任、教授查房及专科查房。并以背诵的⽅式主动报告病情和各项检查结果。参加各专科的专题讲座。
6轮流参加病房值班，跟随上级医⽣⼀起巡视重病⼈，值班期间要深⼊病房，病⼈病情有变化时，应与上级医⽣⼀起参加诊视病⼈，如上级医⽣不在场，实习医⽣应先诊视，并向上级医⽣报告检查结果及处理意见，经同意后⽅可执⾏。危重病⼈则应⽴即报告上级医⽣处
理。值夜班期间要求睡在病房，第⼆天以背诵的⽅式进⾏早。
7、实习医⽣值班时要主动配合带教⽼师执⾏临时医嘱；积极参加科室或病区有关活动，如病例讨论会、死亡病例讨论会等。参加实习⽣座谈会和认真填写实习⽣意见反馈表。条件允许时，实习医⽣可参加⼀定的临床科研⼯作。
（四）门急诊实习要求（周⼀⾄周六上午8点-12点；周⼀⾄周五下午2点半到1、门急诊实习1周，由指定教师负责指导。
2、实习医⽣在带教⽼师指导下独⽴进⾏询问病史、体格检查，提出初步诊断和处理意见，然后由教师审核或修改。3、实习医⽣所写的疾病证明、处⽅及各种检查申请单需经上级医⽣复核签名后，⽅能有效。五、实习转科考核⽅法
（⼀）考核评分标准及考核评分表
包括理论考核、临床技能综合考核、门诊考核、病历和医疗⽂件书写、平时成绩五部分，具体如下：1、理论考核（30%
2、临床技能综合考核（30% :按规定1.5⼩时完成，包括独⽴询问病史、
体格检查、书写住院病历（包括诊断、诊断依据、鉴别诊断病名、开出长短期医嘱共1⼩时；由两位⽼师进⾏病历相关提问以及⼉科学相关问题提问共30分钟。
3、门诊考核（10% :门诊药物考核（5%、门诊病例考核（5% 。4、病历和医疗⽂件书写（10% :抽查完整病历或住院病历、病程记录等。
5、平时成绩（20% :平时表现，如纪律、⼯作主动性、汇报病历及回答有关问题、平时体检抽查、沟通技巧。
附：⼉科临床技能相关评分标准1.病历评分标准（总分100分）（1）主诉：5分
①主要症状及发病时间有错误……3（“……”为应扣分数，下类同）②主要症状及发病时间有遗漏 (2)（2）现病史：25分
①起病情况叙述不清、时间表达不准确……1?4②发病经过顺序不清、条理性差或遗漏……1?4③主要症状描述不清……1?4④伴随症状不清……1?4⑥治疗经过叙述不全⾯⑦发病后⼀般情况不清……1?2⑶个⼈史：5分①项⽬有遗漏者……1?3②有关病史不清1?2⑷其他病史：5分①项⽬有遗漏者……1?3
②有关的阳性或阴性病史未提及……1?2⑸体检：15分①项⽬有遗漏……1?4
②重要阳性或阴性体症有遗漏……1?4
③结果不符…1 —4④顺序错误 (3)⑹辅助检查：5分
包括三⼤常规及有关诊断的重要化验(X线、超声、⼼电图、⾎⽣化……)⑺诊断：10分
①主要诊断错误或有重要遗漏 (5)②次要诊断错误或遗漏 (3)③顺序错误 (2)(8)诊断分析：15分
①主要及次要诊断分析不全⾯……2?5②未作必要的鉴别诊断者……2?5
③仅罗列书本内容、化验结果，缺少对本病实际情况的分析(9)治疗计划：10分①有错误……3?5②有遗漏……2?5(10)⽂字书写：5分①不符合医学术语②字迹潦草……1?2③有涂改、错别字 (1)2?体格检查（总分100分）
⑴速度：10分。要求40分钟内完成全⾯系统检查，过时扣分如下:①超过5分钟 (5)⑦超过10分钟 (10)
⑵⽅法：40分，检查⽅法不正确扣分如下:⽪肤、淋巴⼼脏视诊 (1)颅……3触诊…眼、⽿、⿐叩诊…⼝腔、咽部听诊…颈部 (2)
肺视诊……1腹部视诊…触诊 ... 1触诊…叩诊……2叩诊…听诊……3听诊…
肛门及外⽣殖器脊柱及四肢
神经系统...3（包括：腹壁反射、膝腱反射、脑膜刺激，病理神经反射）顺序错误 (2)⑶准确性：50分
①与主要诊断有关的阳性体征遗漏25②与次要诊断有关的阳性体征遗漏 (10)③实际阴性体征查出阳性结果 (15)3.门诊处理病⼈（总分100分）（1）病历：20分①主诉不确切 (4)②起病情况叙述不清 (4)④治疗经过叙述不清
⑤与本病有关的其他病史和接触史未提及4⑵查体：15分①重要阳性体征遗漏 (5)②有关阴性体征遗漏 (3)③结果不符合5
④患⼉⼀般状态未提及 (2)⑶诊断：20分
①主要诊断错误……5?10②主要诊断有遗漏 (5)③次要诊断有错误……2?3④次要诊断有遗漏2⑷处理：20分
①治疗原则错误……8?10②主要药物⽤错 (3)③主要药物剂量错误 (2)④药名写错 (1)⑤处理不全⾯4⑸交代病情：6分①交代诊断不清 (2)②交代注意事项不清 (2)③传染病的隔离、检疫有遗漏2⑹处⽅书写：4分
①字迹不清有错别字或涂改 .. 2②不签全名 (2)⑺回答问题：15分
4?门诊药物考核：请写出15个⼩⼉常⽤药物剂量（要求20分钟内完成）每个1分。
皖北总院⼉科实习综合技能考试评分标准病历（50% : ________
学⽣姓名： ______________ 实习医院：________________ 成绩：总分：___________⼝试（50% : ________
主考教师签名:⼝试评分记录表
主考教师签名:
临床技能及技术操作考核指引
临床技能综合考核时间共90分钟（采集病史及体格检查30分钟，病历书写30分钟，⾯试⼝试30分钟）。1、采集病史：考官全程监控，根据考⽣采集病史过程的临床思维、思路、逻辑、语⾔
表达能⼒、对待病⼈的态度、亲和⼒、获得病史的准确度。着重评判考⽣的临床思维、对他⼈的态度、与病⼈的沟通能⼒、处理医患关系的能⼒。
病史询问因注意年幼⼉不能陈述病史，只能由家长或抚养⼈代诉，所以精确性受到⼀定的。年长⼉虽能诉说但有时表达不⼀定正确⽽且容易受到暗⽰的影响。⼉科有以下⼏点与成⼈不同需注意。
（1）年龄根据出⽣⽇期计算实⾜年龄。新⽣⼉记录天数，1岁以内写明⼏个⽉⼏天，例如7个⽉20天；1岁以上写明⼏岁⼏个⽉，例如3岁8个⽉。
（2）现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发
展和诊治经过。要特别注意以下⼏点：①主要症状要仔细询问，要注意问出症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有⽆鸡鸣样吼声、有⽆痰及其性状，咳嗽在⼀⽇中何时较重，有⽆伴随症状及诱因等；② 有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后⼩⼉的⼀般情况，如精神状态、吃奶或⾷欲情况、⼤⼩便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进⾏治疗的病⼈要询问⽤药的情况，如药物名称、剂量、给药⽅法、时间、治疗的效果及有⽆不良反应等。
（3）个⼈史应包括①母亲妊娠史如母亲孕期的健康状况，妊娠反应的严重程度，⽤药的详细情况，由⽆先兆流产、早产、孕期营养状况、是否接受射线照射，家中是否养猫、养狗等；②出⽣史第⼏胎第⼏产，分娩地点（医院或在家），⾜⽉与否、⽣产⽅式、
⽣时有⽆窒息（包括Apgar评分）、产伤、⽺⽔吸⼊、⽣后黄疸情况等，疑有智能发育迟缓的患⼉更应详细了解。③喂养史⽣后母乳喂养还是⼈⼯喂养或部分母乳喂养，母亲奶量
是否充⾜，⼈⼯喂养以何种乳品为主，如何配制，每⽇哺喂次数及数量，何时断奶，以及添加辅助⾷品的时间、种类及数量，⽬前的⾷欲及⼤⼩便情况。对年长⼉应了解有⽆挑⾷、偏⾷和吃零⾷的习惯；④⽣长发育史抬头、独坐、⾏⾛所开始的年龄，何时叫爸爸、妈
妈，能控制⼤⼩便的年龄，以及⾝⾼、体重的增长情况。学龄⼉童还应了解在校的学习成绩和⾏为表现。⑤⾏为史⼩⼉睡眠习惯、有⽆夜惊、遗尿、吮指癖、咬指甲癖、屏⽓发
作、性格孤僻、暴怒、偷窃、逃学等⾏为以及与同伴之间的关系等。
（4）既往史①既往患病史对⼉科患者⼀般不需要对各系统进⾏全⾯回顾，只需详
细询问既往疾病的种类，发病的年龄以及治疗情况，也需了解有⽆药物或⾷物过敏史以及外科⼿术史。②预防接种史何时接受过何种预防接种，具体次数，有⽆反应（⽬前均有预防接种记录卡以供参考）
（5）家庭环境史了解家庭中有⽆遗传性疾病、过敏性疾病和急慢性传染病患者，⽗
母是否近亲结婚，母亲以往的分娩情况，同胞的健康情况（若已死亡应问清死亡的原因及年龄）、家庭成员的年龄、⽂化、职业、健康状况、经济收⼊、居住条件等。病史询问要结合具体病情⽽有所侧重，不要千篇⼀律，譬如营养不良的孩⼦要着重询问喂养史。2、体格检查
（1）在检查⽅法⽅⾯：①利⽤病史询问与患⼉建⽴良好的关系，譬如⽤语⾔表扬，⽤
⼿轻轻抚摸，也可⽤听诊器逗他玩耍以消除其恐惧感并取得其信任与合作，同时也可借此观察⼩⼉的精神状态，对外界的反应等情况；②检查时态度和蔼，⼿要温暖，两眼不要正视⼩⼉以免引起恐慌；不要过多地暴露⾝体部位以免着凉，对年长⼉要照顾他（她）们的害羞⼼理和⾃卑⼼；③检查顺序可根据患⼉情况灵活掌握，不必“从头到脚”，⼀般先检查
⼼肺听诊，⼼率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，⼝腔，咽部等⼩⼉不易接受的部位放在最后，如果哪⼀部位疼痛，也要放在后⾯检查；④对危重病⼉，先重点检查⽣命体征或与疾病有关的部位，全⾯的体征可边抢救边检查或放在病情稳定之后再进⾏；⑤为了防⽌交叉感染，应使⽤⼀次性压⾆板，检查者的⼯作⾐、听诊器要经常消毒，检查前要洗净双⼿；⑥体格检查完毕后要给予赞扬，以争取今后继续合作。
（2）在检查项⽬和结果⽅⾯①⼀般状况在询问病史过程中，趁⼩⼉不注意时观察其发育、营养状况、神志、表情以及对周围事物的反应、语⾔能⼒等；②⼀般测量包括体温、呼吸、脉搏、⾎压、⾝（长）⾼、体重、头围、胸围等。体温测定法应根据⼩⼉的年龄和病情选⽤：⼝腔测温法既准确⼜⽅便，适⽤于神志清楚能配合的6岁以上⼩⼉；直肠测温法适⽤于
不合作的⼉童和昏迷、休克以及6岁以下⼩⼉。测量⾎压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3，过宽时测得的结果较实际为低，过窄则较实际为⾼。新⽣⼉和⼩婴⼉可⽤监听或超声多普勒诊断仪测量或⽤简易的潮红法测量。③头部需注意头部
外形、囟门⼤⼩、饱满度及缝隙，⽛齿应记录乳⽛及/或恒⽛数⽬及龋齿数。咽部检查应放在体检最后进⾏。④颈部有⽆斜颈、短颈或蹼颈等畸形，颈椎活动情况，⽓管位置，甲状腺有⽆肿⼤，颈静脉充盈及搏动情况等。⑤胸部注意胸廓形态，有⽆肋外翻、肋膈沟、肋串珠、
鸡胸、漏⽃胸等佝偻病的体征，胸廓两侧是否对称，有⽆⼼前区隆起、有⽆桶状胸、肋间隙饱满、增宽或凹陷、变狭等。新⽣⼉呼吸节律不齐、浅表，吸⽓性呼吸困难时可出现胸⾻上窝、肋间隙和剑突下吸⽓时向内凹陷的“三凹征”。呼⽓性呼吸困难可出现呼⽓延长，⼀般2岁以下以腹式呼吸，6岁以后以胸式呼吸为主，常在婴⼉哭泣时进⾏语颤检查，正常⼩⼉胸壁薄，叩诊为清⿎⾳，肝脏浊⾳界在右胸第4肋以下，听诊时正常⼩⼉呼吸⾳⽐成⼈响，在喉、⽓管、
胸⾻上部及第⼀胸椎以上的脊椎旁可以听到⽀⽓管性呼吸⾳，听诊时尽量保持⼩⼉安静，在⼩⼉啼哭后深吸⽓时更容易闻及细湿罗⾳。正常2岁以内⼩⼉⼼脏相对浊⾳界左缘在第4肋间锁⾻中线外1?2cm处，到5?6岁以后移⾄左锁⾻中线内0.5?1.0cm。⼩⼉⼼律的正常值随着年龄的增加⽽减慢，且常伴有窦性⼼律不齐，⼩⼉时期肺动脉瓣区第⼆⼼⾳⽐主动脉瓣第⼆⾳响（P2>A）,有时可出现吸⽓性第⼆⼼⾳，学龄前期及学龄⼉童常于⼼尖部或肺动脉瓣区出现柔和的⽣理性收缩期杂⾳。⑥腹部对新⽣⼉要注意脐带残端是否脱落，局部有⽆分泌物、
出⾎、炎症、脐疝，在消瘦⼩⼉中可见到肠型或蠕动波，触诊应尽量争取⼩⼉的合作，若⼩⼉哭闹不⽌，可利⽤其吸⽓时作快速扪诊，6岁以下⼩⼉肝脏可在肋缘下1-2cm处扪及，柔软⽽⽆
压痛，6-7岁后不应再触及，充盈的膀胱可在耻⾻联合点以上摸到。检查是否有压痛主要观察⼩⼉的⾯部表情和反应，不能完全依靠其回答。⑦脊柱及四肢应注意是否有畸形，四肢与躯
⼲的⽐例有否失调和佝偻病的体征，如“O'形或“ X”形腿，⼿、⾜镯，脊柱侧弯，观察有⽆多指（趾）畸形。⑧会阴、肛门及⽣殖器观察有⽆畸形（如先天性⽆肛、尿道下裂、两性畸
形）,⼥孩有⽆阴道分泌物，畸形，男孩有⽆隐睾、包茎、鞘膜积液以及腹股沟疝等。⑨神经系统包括⼀般检查（神态、⾯部表情、有⽆异常⾏为等），神经反射，有些神经反射有其年
龄特点，如新⽣⼉和⼩婴⼉期提睾反射、腹壁反射不易引出，但跟腱反射亢进，2岁以下⼩⼉Bab in ski征可阳性，但⼀侧阳性⽽另⼀侧阴性则常有临床意义。脑膜刺激征的检查同成⼈，但因在胎内屈肌占优势，故⽣后头⼏个⽉Kernig征和Brudzinski征
也可阳性，因此，在解释和判
断体格检查结果时，⼀定要根据病情并结合年龄特点全⾯考虑。在作体检时虽不按照“⾃上⽽下”的原则，但结果记录仍应按规定⽅式书写，不仅阳性体征要记录，⽽且重要的阴性体征也要记录，如⼀次检查不能肯定时，可以重复检查。3、病历书写：按标准格式要求书写住院病历，要求依据考⽣所采集病史及体格检查获得的资料如实书写，不得弄虚作假，按时完成，超时酌情扣分
备注：专题讲座、病历讨论、⼩讲座及技能操作，参考教材《⼉科学》、《实⽤⼉科学》为主，参阅《实习⽣⼿册》、《诊疗思维实例解析》、《医患沟通学》、当年《临床执业医师考试⼤纲》以及⼉科期刊杂志。
