施工作业人员、两种人体检表
(注意：请在照片、结论处各盖一个医院的章)
姓 名 出生日期 工作单位 工作地址 及邮编 家庭地址 身份证号码 身高 体重 视力 辨色力 耳 检查结论 检查医院 性 别 籍 贯 学 历 贴 照 片 处 CM KG 肺 肝 血压 联系电话 脾 心 鼻 牙齿 咽喉 检查日期 主检医生 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、色弱、色盲、聋哑以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日
