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生产单位负责人
实施安全教育人 申请单位意见
签字：
安全管理部门意见
签字：
动火审批人意见
签字：
动火前，岗位当班班长验票
签字：
完工验收
签字：
注：完工验收由动火审批人实施。
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
10 4 5 6 7 8 9 申请单位 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人
涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3
安全措施
动火设备内部构件清洁干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（
）块
确认人
年 月 日 时 自
年 月 日 时 分始，至
动火人
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时 分止
xxxxxx
有限公司动火安全作业证
申请人
作业证编号
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除
电焊回路线应接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m
现场配备消防蒸汽带 （ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ） 块
其他安全措施：
监火人
编制人：
动火初审人
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