使用单位名称使用单位地址
检验机构：本单位因备（共
台）延期进行检验。
原因，特申请对下列设
联系人联系电话
本单位承诺在延期期间采取措施（附监控措施书面材料）确保设备安全运行。延期届满前一个月及时申报进行检验。延期期间，设备如发生问题，本单位承担全部责任。
法人代表或主要负责人（签字）：使用单位（盖章）
登记证号
注册编号
上次检验日期
应检日期
年
月
日
申请延检日期
（可加附页）
检验机构意见：
检验机构负责人（签字）
检验机构（盖章）年月日
注：本表一式四份，检验机构、市县局安全监察机构、使用单位各一份。
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