老年人健康评估
协助部门制定良好的养老和方法，为老年人效劳。 完成以下表格
表1 老年人健康评估表
评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 号码： 一样情形
1.婚姻状况 （1）单身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 （5）其他
2.居住类型 （1）独自 （2）同配偶一路 （3）和子女一路 （4）配偶、子女一路 （5）其他（注明） 3.住房类型 （1）楼房（楼层） （2）电梯：①有 ②无 （3）平房 （4）其他 4.居住环境 （1）采光及通风： ①好 ②一样 ③差 （2）人均面积：㎡
（3）宠物： ①猫狗 ②鸟 ③其他
5.室内温度 （1）冬季取暖设备： ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他 （2）夏日降温设备： ①空调 ②风扇 ③其他 6.洗手间 （1）居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2）公共茅厕 （3）其他
7.要紧生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄 （5）其他亲属 8.医疗费支付方式 （1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险 9.参加的社会活动类型 （1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明） 健康状况（对有问题者在序号上划勾）
1.一样情形：①身高 ㎝ ②体重 ㎏ ③躯体指数 ④腰围/臀围 ⑤体温 ⑥脉搏 次/分 ⑦呼吸 次/分 ⑧血压 ㎜Hg 9血糖 病史： 过敏史（药物、食物）: 家庭病史:
2.皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄染 3.头/颈部：①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限
4.眼/视力：①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力消退 ⑥利用助视器：远视、近视镜 5.耳/听力：①听力下降 ②利用助听器 ③异样分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕 6.鼻 部：①流涕 ②异样分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异样 ⑥鼻塞
7.口/咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③沙哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟缓 ⑦龋齿 ⑧义齿 ⑨打鼾 8.呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛
9.循环系统：①心前区疼痛 ②胸闷、憋气 ③心律不齐 ④发绀 ⑤心悸
10.消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲 ④腹胀腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦腹泻
11.泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便混浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频 ⑦多尿 ⑧夜尿多 ⑨尿急 12.
血
液
系
统
：
①
异
样
出
血
②
淋
巴
结
肿
大
③
贫
血
13.生殖系统：①分泌物异样 ②疼痛/瘙痒 ③男：前列腺增生/睾丸肿痛 ④女：性交疼痛/下腹痛 ⑤性生活困难
14.神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹 ④震颤/痉挛 ⑤感觉异样 ⑥和谐障碍 ⑦经历障碍
15.运动系统：①活动减少 ②歩态不稳/常摔倒 ③关节强硬 ④坐姿失衡 ⑤肢体震颤 ⑥利用助行器
慢性病情形（在已确诊病名序号上划勾）
1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他 心理评估（对有问题者在序号上划勾）
经历功能 ①今天几日 ②今天礼拜几 ③您诞生日期 ④讲显现处地址 ⑤此刻国家是谁 ⑥中秋节是哪一天 认知功能
意识状况：①清醒 ②嗜睡 ③模糊 ④浅昏迷 ⑤深昏迷 情绪表现：①安静 ②不安 ③急躁 ④兴奋 ⑤忧虑 ⑥冷漠
定夺与认知：①，合理并一贯性 ②需要他人提示或指引 ③不能做任何决定 备注：历史疾病、手术记录
用药记录：（用药品明、剂量、服用方式） 手术部位： 有无器官摘除： 其他：
日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）
自理（10） 需要帮忙（5） 全靠他人（0）
1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 0 2.进食 10 5 0 3.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 0 4.入厕 10 5 0 5.洗澡 10 5 0 6.变换座位及卧位 10 5 0 7.走动（可用助行器） 10 5 0 8.上楼梯 10 5 0 9.排尿操纵 10 5 0 10排便操纵 10 5 0 总分： （评判标准：好=100~90分 一样=85~40分 差<=35分）
自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）
利用 （1）能自己打 （2）能拨熟悉的 （3）能接但不能打 （4）不能利用
购物 （1）能购买所需之物 （2）能买小东西 （3）购物时需陪伴 （4）不能自
行
购
买
食物预备 （1）能烹饪 （2）有原料那么能烹饪 （3）对做熟的食物能加热 （4）需他人提供食物
家务料理 （1）能独自完成所有家务 （2）完成较轻的家务 （3）完成部份较轻的家务 （4）所有家务均需帮忙
洗衣 （1）能洗自己所有衣物 （2）能洗小衣物 （3）不能洗衣
交通方式 （1）能独自利用交通工具 （2）在他人帮忙下能乘出租车或公共汽车 （3）不能出外旅行
服药能力 （1）能主动准确服药 （2）能服用事前预备好的药物 （3）不能正确服药 经济理财 （1）能自行理财 （2）能打算日常购物，储蓄及消费时需帮忙 （3）必能自行理财
总分： （评判标准：好=8分 一样=10~19分 差>=20分） 表2 功能康复程度表
独 立 依 赖 序 日常生 完成 部分需要督促 一些帮助 很大帮助 完 号 全帮助 活动作 1 2 3 4 5 6 吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上/下楼梯 理解能力 表达能力 社会交流 记忆力 总计： 从最低分1分至高分6分累计。
评分标准：生活：好=16分 一样=17分~32分;
生活依托者：一样=33分~48分，较差=49分~分，差=65分~80分，很差>80分
表3 家庭访问记录
姓名： 性别： 年龄： 诊断：
家庭健康档案号：
日期 访问次数 体温 脉搏（次/ 分） 呼吸（次/分） 血压（㎜Hg） 血糖（㎜ol/L） 体重（Kg） 病情变化 护理措施 护士签名
记录代号：T：医治护理 D：示范及说明 E：教育 C：咨询 S：监督 表4 护理打算
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 开始护理诊断/目标（P） 日期
护理计划（I） 结果/评价（O） 结束日期 护士签名 病人（家属）签名
