市政基础设施工程
模板制作检验批质量验收记录
市政验·桥-1
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工程名称单位工程名称施工单位项目负责人分部(子分部)工程名称验收部位/区段施工及验收依据验收项目主控项目模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规1定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施模板的长度和宽度(mm)12345一般项目67允许偏差不刨光模板相邻两板表面高低差(mm)木 刨光模板和相邻两板表面模 高低差(mm)板 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板）(mm)平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板）(mm)榫槽嵌接紧密度(mm)模板的长度和宽度(mm)肋高(mm)面板端偏斜(mm)钢 连接配孔中心与板面的模 件（螺间距板 栓、卡板端孔中心与板子等）端的间距的孔眼沿板长宽方向的位置孔板面局部不平(mm)板面和板侧挠度(mm)××市政工程有限公司×××地基与基础（扩大基础）模板制作检验批质量验收记录111星云桥建设工程分包单位项目技术负责人分项工程名称检验批容量/×××现浇混凝土1件页
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ 2设计要求或 规范规定第5.4.1条最小/实际 抽样数量/检查记录检查 结果√符合设计及规范要求±5313520,-1±50.5±0.30,-0.5±0.61.0±1.042244441//////////////42244441//////抽查4处，合格4处抽查2处，合格2处抽查2处，合格2处抽查4处，合格4处抽查4处，合格4处抽查4处，合格4处抽查4处，合格4处抽查1处，合格1处//////100%100%100%100%100%100%100%100%101112施工单位 检查结果专业工长：(签名)主控项目全部合格,一般项目符合验收规范（规程）要求×××项目专业质量检查员：(签名)×××2019年×月×日监理单位 验收结论主控项目和一般项目均合格,有完整的施工操作依据、质量验收记录，同意验收专业监理工程师：(签名)×××2019年×月×日
