企业职工基本养老保险待遇申报表

申报待遇类别: □1.正常退休

□2.提前退休：（□特殊工种提前退休、□因病非因工致残提前退休）

姓名 出生 年月 公民身份号码 （社会保障号码） 年 月 性别 联系电话 与本人 关系 邮政编码 户籍地 省 市 县（区） 联系地址 联系 亲属 资料 姓名 联系电话 公民身份号码 联系地址 重 要 事 项 声 明 申领基本养老金的人员，须确认并勾选以下事项（第1、第3和第4条有两至三个选项，请勾选其中一项）： 1、□本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。 □本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。 2、□本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种领取养老待遇。 3、□本人从未涉及刑事责任。 □本人涉及刑事责任，现已符合申报待遇资格，并按要求提供了判决书、刑满释放证明等材料。 4、□本人为有单位管理的人员，本人同意由现参保单位（或退管部门）代为办理基本养老保险待遇业务。 □本人为有单位管理的人员，本人自行办理基本养老保险待遇业务。 □本人为社会申办退休人员。 本人确认上述申报信息无误，并知悉如提供虚假情况及资料，需承担相关法律责任。 签名： 年 月 日 （个人申报的，本栏无需盖章。） 年 月 日 申请人意见 单位呈报意见主管部门审查意见（个人申报的，本栏无需盖章。） 年 月 日