心绞痛（胸痹）络病辨证治疗
中医学根据冠心病心绞痛的临床表现及病理变化可归属于中医“胸痹”“心痛”范畴，病位在心之脉络，心络郁滞或心络虚滞为发病之本，基本病理环节为心络瘀阻、心络绌急、心络瘀塞。 胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。
治疗原则
本病急重者，应及时采用中西医结合治疗，以免耽误病情而发展为急性心肌梗死。根据本病病位在心之脉络，总的病机主要为营卫失调所引起的络气郁/虚滞，心络瘀阻，心络绌急、络虚不荣等，多为久病入络或久瘀入络的脉络之病，故“损其心者，调其营卫”，“络以通为用”为其治疗原则。本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，本着“急则治标”“缓则治本”的原则，在发作期主要迅速通畅心络，缓解心痛，控制病情。而在缓解期则重在根据不同的证型给予不同的治疗方法，并针对与发病有关的危险因素采用综合性防治措施，控制或消减危险因素，以预防或减少心绞痛的发生。
（一）心络郁滞
【证候】胸中憋闷，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩击、捶打胸膺可使胸闷暂缓，或未发作时欲饮热汤水，善太息，遇情志刺激胸闷加重，舌暗红，苔薄白，脉弦。
【证候分析】心络气机郁滞，气血运行不畅，在气无形尚属功能病变阶段，故以胸中憋闷为主，捶蹈或饮热汤可得缓解，气滞则血运不畅，故胸中憋闷或伴有胀满刺痛，心络郁滞之功能失调向心络瘀阻之器质性损伤发展，为其病机趋势。 【治法】流气畅络。 【方药】旋覆花汤加减。
旋覆花12g(包煎)，薤白12g，菖蒲12g，郁金12g，降香9g，川芎9g，葱管3根。
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【方解】旋覆花辛通络瘀，降气祛痰，薤白、降香宣痹通阳，流气畅络，郁金、川芎行气活血，川芎“血中气药”行营阴，助血运；菖蒲、郁金化痰开窍，葱管辛通脉络，全方以辛味为主，重在流气畅络以解胸中憋闷。
【加减】若肝气郁结明显，症见胸胁胀痛或攻痛，每因情志刺激而诱发或加重，脘腹胀满，食少纳呆，大便失调，脉象沉弦者，上方合用柴胡疏肝散、枳壳散加减；兼血瘀者，症见胸闷胸痛明显，唇青舌紫或舌有瘀斑，脉沉涩者，加鸡血藤、丹参、三七粉（冲服）；症见舌红少苔，焦虑眠差者加百合、生地；气郁有火者加丹皮、栀子；舌苔黄腻者加黄连。
（二）心络瘀阻
【证候】心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止，由瘀血引起者，疼痛以针刺样为特点，伴见舌紫暗见瘀斑瘀点，脉细涩或结代等症。
【证候分析】血瘀停着不散，心络瘀阻，故见胸部刺痛，痛处不移。《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也，涩则心痛”；痛则脉弦，舌暗滞有瘀点，舌下
【治法】辛香理气，化瘀通络。 【方药】利心通络汤。
水蛭6g，鸡血藤30g，瓜蒌15g，薤白12g，川芎12g，降香9g，郁金12g，赤芍12 g，加服通心络胶囊。
【方解】水蛭化瘀通络，瓜蒌祛痰宽胸，赤芍、鸡血藤养血活血，川芎、郁金、薤白、降香宣通气机，流畅络气。
【加减】伴有心慌、气短等气虚症状者，加人参、黄芪；痰湿偏重舌苔厚腻者，加茯苓、半夏；遇寒胸痛，胸闷加重者，加桂枝；偏于阴虚者，加西洋参（单煎），麦冬，五味子；瘀血明显者，加土鳖虫、红花。
(三）心络绌急
【证候】突然性的胸闷或胸痛发作，常因受寒或情志刺激而诱发，因受寒诱发者可见畏寒肢冷，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；因情志过极而发者，发作前常有精神刺激史，伴有烦躁易怒，情志抑郁，脉弦。
【证候分析】素体阳衰，心阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，阻于心络，卫气失宣，心阳不振，可发为胸痹心痛。寒邪侵袭脉络失于温煦又可引起脉
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络拘急收引。或风邪冷热乘于心，客于手少阴之络，致心络阻滞或心络痉挛，可卒发心痛。表现为突然性胸闷胸痛发作，受寒者可见畏寒肢冷，得温痛减；情志不遂，气机失常，心络郁滞，心络绌急而痛。气机郁滞，肝疏泄功能失常，可见烦躁易怒，情志抑郁。
【治法】搜风通络。 【方药】护心解痉汤。
柴胡12g，佛手12g，全蝎6g，蜈蚣3条，桂枝12g，赤芍12g，薤白12g，甘草3g。
【方解】全蝎、蜈蚣搜风止痉；桂枝、薤白通阳散寒；柴胡、佛手疏肝理气；甘草调和诸药。
【加减】若寒邪偏盛，症见疼痛剧烈，唇甲晦暗或青紫，脉弦紧者，重用桂枝，或加附子温阳散寒，或用苏合香丸、冠心苏合丸、苏冰滴丸合止痉散；若平素畏寒肢冷、体乏无力，胸痛常在夜间或感受寒邪时发作，并见腰膝酸软、小便清长，属心肾阳虚者，加人参、淫羊藿、细辛、补骨脂温补心肾；若以胸闷为主，感寒诱发者，多为心阳不宣，气血凝滞，加瓜蒌、薤白以宣痹通阳；若疼痛多在情绪波动时发作，发作时症状不典型，但却较频繁，常伴胸闷、善太息、两胁不舒等症，属肝气郁滞者，加郁金、香附、金铃子。
（四）痰浊阻络
【证候】胸闷痛如窒，气短喘促，咳唾痰浊，痰多清稀或黄稠，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔白浊腻或黄浊腻，脉滑。
【证候分析】《灵枢·五味》曰：“阴之所生，本在五味”，“阴之五宫，伤在五味”。若饮食不节，五味偏食，或恣食肥甘，过饮贪杯，不仅可直接损伤心脏，日久可损伤脾胃，营卫交会生化失常，津凝为痰，痰浊痹阻心络，心阳痹阻，心脉不通，多见于体型肥胖或饮酒过度贪杯者。痰湿痹阻心络则见胸闷痛如窒；脾为生痰之源，脾虚，津停为饮，饮聚为湿，湿凝为痰，可见肢体沉重，纳呆恶心；痰浊阻肺，肺气失宣而见气短喘促，咳唾痰浊；痰浊清稀，舌苔白腻为痰湿之象；有热者可见痰黄稠，舌苔黄腻。
【治法】豁痰通络。
【方药】瓜蒌薤白半夏汤加减。
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瓜蒌20g，薤白15g，半夏15g，枳实12g，厚朴12g，桂枝12g。 【方解】本方以瓜蒌、半夏豁痰降逆，桂枝、薤白辛通散结，枳实、厚朴除中焦痞满，行心肺气滞。气顺痰消，阳通痹除，则诸证自愈。
【加减】若寒痰壅滞，胸阳不展，证见胸闷如窒，心痛彻背，舌苔白腻者，可合用二陈汤、干姜、细辛；若心胸满闷，咳唾黄痰，舌苔黄腻者，合用清气化痰丸或小陷胸汤；痰浊阻胃，脘痞纳呆，餐后易发者，可合用橘枳姜汤；兼气虚者可合用四君子汤补益心肺之气；瘀血内停，脉络不畅而胸痛明显者，可加丹参、赤芍、川芎。
(五）痰瘀互阻，毒损心络
【证候】胸部刺痛或闷痛，反复发作，心胸憋闷，恶心呕吐，食少腹胀，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
【证候分析】素体肥胖，气虚痰湿之体，嗜食肥甘，贪饮喜杯，情志抑郁，阻滞气机，营卫交会生化失常，聚湿成痰，而见胸部闷痛，心胸憋闷，恶心呕吐；气虚或气滞致血液运行不畅而停滞为瘀。痰性黏腻，阻于心胸，痰瘀交结，瘀阻心络，而发心痛。痰浊与血瘀既是病理产物，又都是致病因素，二者之间相互影响。无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结，痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒，久郁化火而见食少腹胀，大便秘结，舌质红，苔黄腻。久瘀成毒，毒损心络，病情反复或加重。
【治法】化痰祛瘀，解毒通络。 【方药】温胆汤合丹参饮加减。
陈皮12g，茯苓12g，半夏12g，枳实12g，丹参30g，檀香10g，瓜蒌12 g，大黄6g，水蛭6g，全蝎5g，甘草6g。
【方解】方中以半夏，陈皮、瓜蒌、枳实、茯苓健脾化痰通络；丹参、全蝎、水蛭化瘀通络；檀香行气止痛；大黄解毒化瘀通络；甘草调和诸药。
【加减】若痰热伤阴，舌红心烦，加西洋参、麦冬、知母；热毒明显者加银翘、黄连、栀子。 （六） 络虚不荣
【证候】心胸隐痛，动则更甚，胸闷气短，神疲乏力，心悸失眠，面色（白光）白，舌淡胖或有齿痕，脉沉细或结代。或伴阴虚而见舌红心烦，夜间盗汗，
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或伴阳虚而见手足不温，心痛遇寒加重。
【证候分析】各种致病因素均可导致营卫气化功能失常，气血生化乏源，气虚学术不仅脉络自身充盈失度舒缩障碍甚或结构损伤，日久可致脏腑组织失于气血温煦濡养而发生各种继发性病理改变。久病必虚，久病入络，络中气血不足，络体失养，络脉运行气血输布渗灌功能失常导致络脉虚滞之变，所谓“至虚之处，便是容邪之处”。脉络空虚不荣，络体失养，更易导致外邪侵袭或痰瘀阻滞脉络，不通而痛，清代叶天士有“络虚则痛”之说；“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也”。气虚日久阳气亏损，血虚日久营阴耗损，总之气血阴阳亏虚，气虚无以温煦，阳虚易生内寒，血虚无以濡润，阴虚易生内热，导致络气虚、络血虚、络阴虚、络阳虚的不同病理变化。络气虚则见心胸隐痛，动则更甚，胸闷气短，神疲乏力，心悸失眠，面色（白光）白，舌淡胖或有齿痕，脉沉细或结代。络阴虚则见伴阴虚而见舌红心烦，夜间盗汗。络阳虚而见手足不温，心痛遇寒加重。
【治法】络虚通补。 【方药】参芪生脉饮加味。
人参9g（另煎），黄芪30g，桂枝12g，麦冬12g，五味子9g，当归12g，炒枣仁12g，丹参15g。
【方解】叶天士首倡“络虚通补”治法，提出“大凡络虚，通补最宜”。方以人参、黄芪大补心肺之气；人参、麦冬、五味子益气养阴；桂枝调和营卫；丹参、当归养血活血，通络止痛；炒枣仁养心安神。
【加减】若伴阴虚手足心热，夜间盗汗，心烦失眠，上方去黄芪，加元参、知母；若伴阳虚手足不温，心痛遇寒加重，加附子。
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