特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3受监察部门：内一科
月15日
序号
检查项目
是否1 能否成立特别药品管理制度 √
2 能否专柜保留 √
3 能否加锁
√
4 能否双人（专人）保留 √
5 帐物能否符合
√
6 处方医生能否拥有资质 √
7 能否按要求开具处方 √
8 有无药品过期状况
√
9
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
√
10 能否按要求处理品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处理能否有记录 ×
12 使用后能否实时记录
√
13 能否存在发药、给药差错状况 √
14 能否发现给药后患者不适状况 √
15
能否发生丢掉、被盗状况
√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。1 / 131
备注
未成立登录本
特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：内二科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本 已建议护士实时登记
12 使用后能否实时记录
×
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：内三科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：外一科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：外二科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：妇产科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本 未实时记录
12 使用后能否实时记录
×
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：小儿科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：五官科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6
是 √ √ √ √ √ ×
否
备注
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
上司医师为实时署名
7 8 9
√ √ √ √ ×
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：脑系科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：痛苦科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：痛苦科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
11 / 1311
特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科 受监察部门：痊愈科
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本
12 使用后能否实时记录
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
12 / 1312
特殊药品督查记录表格
红河州第四人民医院特别药品监察记录表
监察部门：药剂科
受监察部门：分院（内分泌科）
监察人员：杨金有、李金芩
监察日期：2013年3月15日
序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9
能否成立特别药品管理制度 能否专柜保留 能否加锁
能否双人（专人）保留 帐物能否符合
处方医生能否拥有资质 能否按要求开具处方 有无药品过期状况
需要冷藏储藏的能否按要求寄存
是 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ×
否
备注
10 能否按要求处理品空安瓿 11 安瓿内残留液处理能否有记录
未成立登录本 已建议更正
12 使用后能否实时记录
×
13 能否存在发药、给药差错状况 14 能否发现给药后患者不适状况
√ √ √
15 能否发生丢掉、被盗状况
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特别说明在备注中注明。
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