建设工程施工安全评价阶段评价施工单位评分表 工程名称 工程地点 施工总承包单位 结构层数 建筑面积 工程造价 项目经理 地上 层 地下 层 ㎡ 万元 姓 名 证书号 姓 名 证书号 □含地下暗挖工程 □含人工挖孔桩 □含深度为3米工程类型或以上基坑 □屋面结构为（打√） 钢结构或轻钢结构 □房屋建筑工程 □市政基础设施工程 监督机构受理人 年 月 日 监督机构受理日期 施工总承包单位自评 阶段 阶段自评意见： 检查日期 专职安全员一 专职安全员二 专职安全员三 形象进度 姓 名 证书号 姓 名 证书号 其中文明 检查得分 施工得分 自评等级 事 故 情 况 项目经理(签名)： 单位质安负责人（签名）： （公章） 年 月 日 伤 亡 事 故 发生时间、简要经过和主要责任 人 数 类 别 经 济 损 失 事 故 等 级 项 目 名 称 及 分 值 总计得分（满分分值100分） 其中文明施工得分（满分分值100分） 安全管理（满分分值为10分） 文明施工（满分分值为20分） 脚手架（满分分值为10分） 基坑支护与模板工程(满分分值为10分) “三宝四口”防护（满分分值为10分） 施工用电（满分分值为10分） 物料提升机与外用电梯（满分分值为10分） 塔吊（满分分值为10分) 起重吊装（满分分值为5分） 施工机具（满分分值为5分）
