２０１１年１月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｎ．２０１１ Ｖ０１．２３ ＳＨＭ Ｎｏ．２ 第２３卷下半月第２期 【护理研究与实践】 护理干预在预防妇科腹腔镜手术 并发深静脉血栓中的作用 严俊丽，顾晓琴 （扬州市第一人民医院手术室，江苏扬州２２５０００） 【关键词】 护理干预；不适体位；腹腔镜手术；深静脉血栓 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１１．０２．０６２ 中图分类号：Ｒ４７３．７１ 文献标识码：Ｂ 下肢深静脉血栓（ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）是妇科 腹腔镜手术后常见的并发症之一，我国妇科盆腔手术后ＤＶＴ 发生率为０．２％ １５．６％¨ｊ。ＤＶＴ形成后，栓子脱落是并发 急性肺栓塞的主要原因，严重者可致患者死亡。手术中的体 位放置与ＤＶＴ的发生密切相关，由于气腹或体位等多因素 影响使下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂、 胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程。我院在妇科腹腔镜手术 中进行护理干预，有效地预防了下肢深静脉血栓的发生。 １资料与方法 １．１一般资料２００８年１—６月在我院行腹腔镜全子宫切 除术１２０例，①年龄３Ｏ一６５岁；②体重指数１８—３０ｋｇ／ｍ ；③ 无内科合并症及血栓的高危因素，如妊娠、较大的良性肿瘤 手术、恶性肿瘤、静脉曲张、术中输血及全麻等；④手术时间 ９０—１２０分钟；⑤术前３天至术后７天未使用止血药物及抗 凝剂；⑥半年内未服用糖皮质激素药物。 １．２方法既往静脉血栓史或肺栓塞史、高龄、吸烟、心脑 疾病及糖尿病患者均为ＤＶＴ的高危人群，通过筛选确定高 危人群，针对高危人群重点预防，在术前访视时进行宣教，指 导患者适当饮食，讲解手术后发生ＤＶＴ的可能性及严重性， 使患者认识到和医护人员配合的重要性，介绍ＤＶＴ的一般 症状，从而使患者能有效配合手术并主动反馈发生ＤＶＴ的 一般症状，从而及早发现、及早治疗。在手术中注意体位的 放置，避免胭窝、腓肠肌静脉丛受压导致的局部血管内压升 高，血管内膜损伤，降低发生ＤＶＴ的危险性。 ２结果 均未发生术后深静脉血栓并发症。 ３手术期干预 ３．１术前干预 ３．１．１常规术前访视 向患者介绍手术时的体位，讲解手 术后发生ＤＶＴ的可能性及严重性，介绍ＤＶＴ的一般症状及 术前、术后如何预防ＤＶＴ的发生，使患者了解早期活动对预 防ＤＶＴ的重要性，从而能在手术后积极配合功能训练。 ３．１．２ 术前心理护理 告知患者虽然手术后可能发生 ＤＶＴ，但不必太过紧张，只要与医护人员密切配合发生ＤＶＴ 的可能性极小。即便发生了Ｄ、，Ｔ，只要配合医生治疗，也是 ２０４ 文章编号：１６７２—０３６９（２０１１）０２—０２０４—０２ 可以治愈的，避免患者因惧怕手术并发症而打消手术治疗的 念头。 ３．１．３健康教育告知患者及家属，采用腰硬联合麻醉方 式的患者下肢知觉可能会恢复得慢一些，采用全身麻醉患者 可能会因为意识恢复慢而不能有意识地主动早期活动，所以 需要家属帮助辅以下肢肌肉的按摩。 ３．２术中护理干预 ３．２．１体位的放置传统截石位着力点正好压迫胭窝，又 由于小腿自然下垂而产生的重力作用，严重影响下肢静脉回 流，使局部血管内压升高，长时间可造成血管内膜损伤，易导 致深静脉血栓形成。改进后的截石位，抬高体位架支架的高 度使之与患者的股骨长度相仿，将支撑托的角度抬高至小腿 略上扬，并在小腿及胭窝处垫以海绵软垫，使着力点分散。 此外，抬高小腿促进了下肢静脉回流，避免了发生ＤＶＴ的危 险性。 ３．２．１．１全麻我院妇科腹腔镜手术多采用全身麻醉，均 在麻醉前摆好体位，摆好体位后询问患者感觉如何。患者在 清醒状态下，如果大腿过度外展及小腿受压超过其所承受的 生理限度，患者会感知到，在与患者的沟通下再进行适当调 整，确保患者的舒适。 ３．２．１．２腰硬联合麻醉患者腰硬联合麻醉具有起效快的 特点，麻醉状态下手术部位以下部分或全部知觉丧失，对体 位的不适感感受度较差。因此，巡回护士对体位的放置尤其 要注意，在手术中加强观察，做到心中有数。 ３．２．２手术后体位的改变手术后由截石位转变为平卧位 时，通常先解除腿部的约束，将两腿同时放平置于平车上，再 取下床两旁的截石位腿架，然后转移于回病房的推车上，此 法易造成瞬间躯干中心区大量血液迅速向下肢分流，这样既 加重双下肢血液积聚，又可导致严重的血液动力学紊乱，造 成有效循环血量锐减，影响双下肢血液循环，使得双下肢静 脉血液回流严重不畅，从而易致双下肢静脉血栓形成。改进 后的方法是在手术后先将取下的手术床尾端床板一侧安装 好，将同侧的单腿放平稍挤压腿部肌肉片刻，然后取下同侧 的截石位腿架，再将剩下的单侧床板安装好后，放平对侧单 （下转第２３５页） ２０１１年１月 中国民康医学 Ｊａｎ．２０１１ 第２３卷下半月第２期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｖｏ１．２３ ＳＨＭ Ｎｏ．２ 高２个季度药品的实际消耗量的金额为计算基础，结合发展 区域近效期药品清理出来，并写在效期公示牌上，将近效期 需要等因素，求出平均每日需用量，然后乘上确定的药品储 警示牌置于近效期药品旁，以提醒每个调配该药的工作人 备期，就是药品储备定额。按以上方法采购药品的同时，还 员。另外，住院药房与门诊药房每４个月进行一次药品效期 应注意临床用药习惯的改变，对已出现使用量减少的药品， 交叉大检查，并制定出检查流程图及相应制度，对检查出的 应及时减少采购量，特别是以前用量较大而突然用量骤减的 问题给予责任人一定的处罚。经过严格管理和交叉检查，近 药品。也可根据临床反馈意见，决定采购量。 效期药品未写上效期一览表情况大有好转。在２００９年的检 ２．１．２根据药品效期采购药品 效期远的多采购，效期近 查中，已经没有近效期药品未写上效期一览表的情况。但这 的少采购。一般各个医院与药品供货商均签有协议，对采购 并不等于减少了效期药品的报损。要减少过期药品量，还得 的药品效期都有规定，如我院采购药品基本是按“有效期在 对这些上了效期牌的药品作好以下工作，以避免或减少报 １年或１年半以内的，所供药品不低于有效期６个月，有效期 损：①门诊药房的近效期注射剂换到住院药房使用，住院药 在２年或２年以上的，所供药品不得低于整个有效期的１２ 房的口服剂型换到门诊药房使用。这样，可尽量保证近效期 个月”来执行采购计划。在一些特殊情况下，如临床急需，而 药品使用率。②存量较大的药品，一方面可与供应商协商换 供货渠道又不满足采购合同对药品效期的要求，这时就应减 货，但前提是在该药品效期前３个月通知供货商；另一方面 少采购量。采购数量以能满足临床短期内使用为准。 可通知本院临床医师尽量使用该批药物，但特殊情况下（如 ２．１．３平时使用很少而不得不备的药品 因其特殊性（急 该批药品不良反应较多）除外。 救、备用），这类药品的过期报损较难避免，但可对医院年使 ２．３加强注射剂型药品效期的管理根据调查，医院过期 用量作个统计，最后依据年使用量确定年采购量，从而减少 报损的药品多集中在注射剂型上，其原因可能与注射剂型的 过期报损数量。该类药品可按年使用量／年采购量≥６０％这 有效期较口服剂型短有关。我院随机抽取口服剂型、注射剂 个比例采购。 型各５Ｏ个药品的效期比较。从中可看出，效期在一年的药 ２．２落实责任，加强检查我院在２００７年以前对效期药品 品，注射剂型是１９个，口服剂型只有３个。我院在２００７— 的管理主要是定期集中检查，发现问题及时处理。这种方法 ２００９年三年中过期报损的药品中，注射剂型的品种数量是口 虽然收到一定效果，但由于责任未落实到人，工作人员的责 服剂型的１．３５倍。所以，医院对注射剂型近效期管理更应 任心不强，主动性不够，甚至出现了过期药品发出药房的情 严格。 况，幸好处理及时，未造成严重损害。我院于２００７年开始将 （收稿日期：２０１０—０８—２６） 所有在用药品分片、分区域包工到人，每个人对自己负责的 （上接第２０４页） 下肢深静脉血栓形成是临床常见的静脉回流障碍性疾 腿稍挤压腿部肌肉片刻。两腿放平间约间隔５分钟，此方法 病，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的３ 既可以缓冲由于瞬间分流量过多导致的有效循环血量骤减 个重要因素，至今仍被各国学者所公认 ］。在手术前的干预 引起的血压波动，避免了ＤＶＴ发生的可能，而且节约了术后 中，告知患者及家属早期活动可有效克服术后卧床造成血流 整理手术间的时间。 缓慢这一形成静脉血栓的高危因素 ］，使患者很好地配合护 ３．２．３手术中观察（略） 理人员，主动参与护理，能有效地降低ＤＶＴ的发生。腰硬联 ３．３术后随访 合麻醉状态下，肌肉张力降低，感觉障碍，对不适当的体位感 ３．３．１饮食指导鼓励患者多饮水以降低血液黏稠度；多 觉不敏锐，巡回护士仅凭经验按功能位进行体位摆放，如果 进食含大量维生素、纤维素和水分的新鲜水果和蔬菜，保持 着力点不当、膝部约束带过紧、支垫物不合适、操作粗暴等不 大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回 合理的体位放置会导致ＤＶＴ发生的可能性增加。综上所 流受阻。 述，体位摆放是手术室护理的重要组成部分，合理摆放体位， ３．３．２指导功能锻炼患者麻醉未恢复时，鼓励家属参与 避免因体位改变导致并发症是手术室护理工作的重要任务。 预防性护理，定时按摩患者的双下肢，促进腓肠肌内静脉血 参考文献 流的速度，减少血流淤滞。麻醉作用消失后，鼓励患者采取 ［１］刘玉珍，张震宇，郭淑丽，等．妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓 主动活动，督促患者行深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回 形成的ｌ临床研［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００６，４１（２）：１０９． 流。腹腔镜手术最大的特点是手术后恢复快，早期活动对患 ［２］Ａｑｕｌｉａ ＡＭ．Ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｎｕｒｓ，２００１， 者来说比较容易。 １５（４）：２５—４４． ３．３．３临床观察 嘱患者注意观察有无站立后下肢沉重、 ［３］薛晓玲，张慧．运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床 胀痛感，观察下肢皮肤的温度、颜色及足背动脉的搏动，警惕 价值［Ｊ］．中国妇幼保健，２００５，１６：２０７７． ＤＶＴ的发生。一旦发生积极配合治疗。 （收稿日期：２０１０—１０—０８） ４讨论 ２３５
