辽宁省教师资格申请人员体检表

姓名 籍贯 年 龄 现住 所 既 往 病 史 以上栏目由申请人填写 裸眼视右 力 左 辨色力 听五 官 科 面矫右 正 视左 力 眼病 矫右 正 度左 数 耳 医师意见 签名 医师意见 签名 性别 联系电 话 相 片 婚否 民族 力 左耳 米 右米 耳 疾 鼻 部 嗅 觉 鼻及鼻窦 咽齿 喉 医师意见 签名 口腔唇 腭 其身外 分 科 淋巴 脊他 高 公体医师签名 重 公斤 医师意见 签名 柱 四皮其肢 肤 他 关颈节 部 血 压 心脏及血管管 呼吸系统 内 科 腹部器官 （B超） 神经及精神 其妇科检 查 胸部透 视 化验检查 （附化验单） 肝功 血糖 其 他 他 肝 脾 其 他 医师意见 签名 医师签名 医师签名 医师签名 体检结 负责医师签字: 论 体检医院 意 见 说明： 1.即往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结

体检医院公章 年 月 日 核、胃病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2．参加体检者，检查当日须空腹。