辽宁省教师资格申请人员体检表

姓名 工作单位 年龄 性别 婚否 联系电话 民族 相 片 既 往 病 史 以上栏目由申请人填写 右 裸眼视力 左 五 官 科 辨 色 力 听 力 耳 疾 鼻 面部 口腔唇腭 其 他 身 高 外 科 淋 巴 四 肢 皮 肤 其 他 嗅觉 右 左 眼 病 右 左 医师意见 签名 矫正视力 矫正度数 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 医师意见 签名 医师签名 公斤 医师意见 签名 鼻及鼻窦 咽 喉 齿 公分 体 重 脊 柱 关 节 颈 部 血 压 心脏及血管 内 科 呼 吸 系 统 肝 脾 其 他 腹 部 器 官 （ B 超 ） 神经及精神 其 他 妇 科 检 查 胸 部 透 视 肝 功 医师意见 签名 医师签名 医师签名 血 糖 其 他 化 验 检 查 （附 化 验 单） 医师签名 体 检 结 论 负责医师签字： 体 检 医 院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.既往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2.参加体检者，检查当日须空腹。