完整的护理病历范文模板

1. 病案首页

1.1 基本信息

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姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别]

出生日期：[患者出生日期] 民族：[患者民族]

工作单位：[患者工作单位] 职业：[患者职业] 住址：[患者住址]

电话号码：[患者电话号码]

1.2 就诊信息

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就诊时间：[就诊时间] 就诊科室：[就诊科室] 主治医师：[主治医师]

门诊号/住院号：[门诊号/住院号]

2. 主诉

[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。

3. 现病史

3.1 发病经过

[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。

3.2 诊断治疗经过

[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。

4. 既往史

4.1 个人史

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过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原] 饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]

吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况] 饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况] 毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]

4.2 家族史

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家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病] …

5. 体格检查

详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。

6. 辅助检查

详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。针对每项检查结果，给出解读和分析。

7. 初步诊断

根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。

8. 治疗方案

根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。具体包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。解释每种治疗的原理和预期效果。

9. 随访计划

制定患者的随访计划，包括随访的时间、具体内容、需要注意的问题等。根据患者的病情，需要跟踪观察的指标和需要调整的治疗方案。

10. 康复建议

根据患者的病情和诊断结果，给出康复建议。包括饮食、生活方式、运动、心理调适等方面的建议，帮助患者尽快恢复健康。

11. 注意事项

针对患者的病情特点和治疗过程中需要特别注意的事项进行说明，如用药禁忌、饮食、活动要求等。

以上是一份完整的护理病历范文模板，通过填充具体内容，可以得到一份完整而详细的护理病历。每个部分都需要具体描述，以便医务人员能够清晰了解患者的病情和治疗过程，为患者提供有效的护理服务。