护理病历范文范文

住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日 主要诊断：冠心病稳定型心绞痛 入院情况：

患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。 入院诊断：

冠心病稳定型心绞痛 入院后护理及处理措施：

1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。监测动态心电图，观察心律和ST段情况。

2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。

3.药物治疗：按医生嘱托给予甘油，消除心绞痛症状。给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。

4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。

5.饮食护理：控制钠盐摄入，高脂食物。给予高纤维、低脂肪，低盐，生素饮食。

6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。

7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。 治疗过程：

根据医生嘱托，患者按时服用甘油，心绞痛症状明显缓解。同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。 出院情况：

患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。血脂水平正常，生命体征稳定。颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。 诊断：

冠心病稳定型心绞痛

乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。经专科诊断为左侧乳腺疾患，建议行乳腺B超检查进一步明确性质。 出院指导：

1.根据医生嘱托，定期服用甘油和降脂药物，并按时复查。 2.控制饮食，选择低盐、低脂肪、多纤维的饮食结构。 3.避免疲劳及情绪激动，合理安排休息时间。 4.避免饮酒和吸烟，保持良好的生活习惯。

5.定期监测血压、血脂等生命体征，及时复查心电图和超声心动图。 6.如有心绞痛症状加重、胸痛持续、呼吸困难等情况，及时就医处理。