１１４・ 实用临床医学２０１３年第ｌ４卷第９期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ ９ ・输尿管软镜钬激光碎石术围术期观察及护理 黄娇．罗艳萍 （南昌大学第一附属医院泌尿外科，南昌３３０００６） 摘要：目的探讨输尿管软镜钬激光碎石术围术期的护理方法。方法对１５２例输尿管软镜钬激光碎石术患者行 术前心理护理、健康指导，术后加强引流管观察及护理、并发症的观察及护理、功能锻炼的指导及出院健康教育。 结果 １４２例患者通过输尿管软镜钬激光碎石术一期取石成功，单次手术取石率为９３．４％。除１例合并尿路感染患 者术后出现感染性休克，经抗感染治疗后痊愈外，１５１例患者术后均未发生严重并发症，双“Ｊ’＇管放置位置良好，术后 住院时间２ ７ ｄ、平均３．６ ｄ。结论做好围术期护理有助于提高手术治疗效果，减少术后并发症的发生，缩短患者术 后住院时间。 关键词：输尿管软镜；钬激光；围术期；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２０１３）０９—０１１４－０２ 随着微创技术及设备的发展，泌尿系结石的治 １．３观察及护理 疗已步入了微创时代。输尿管软镜数字图像清晰、 １．３．１术前准备 耐用，与钬激光联合治疗肾结石具有微创、安全、有 １＿３．１．１术前护理 效、并发症少、术后恢复快等优点。特别适合治疗直 充分做好术前护理。术前将钬激光碎石术的知 径小于２ ｃｍ的肾结石患者＿】］。南昌大学第一附属医 识告知患者，使患者消除恐惧、焦虑不安情绪。包 院泌尿外科２０１１年６月至２０１３年４月对输尿管 括：１）热情接待患者，微笑介绍科室结构布局，使患 软镜钬激光碎石术患者应用优质护理，做好患者围 者适应新环境，消除陌生感；详细说明术前各项检 术期护理，对提高治愈率、减少术后并发症的发生， 查的目的及注意事项，取得患者配合。２）用图解形 取得了一定的效果，报告如下。 式为患者及家属介绍钬激光碎石的基本原理、手术 过程、术后注意事项等，消除或减轻他们对手术的 １资料与方法 紧张情绪。３）介绍同种治愈实例与患者进行交流沟 １．１一般资料 通，树立患者对手术成功的信心。 １５２例患者，男８９例，女６３例；年龄２ｌ～７８岁， １．３．１．２术前控制感染 平均４３岁；肾结石４２例，输尿管上段结石７７例， 如术前尿常规等检查提示泌尿系有感染．术前 输尿管并肾结石３３例；其中孤立肾ｌ３例；结石大 遵医嘱使用抗生素控制感染，并于术前３０ ｍｉｎ加用 小０．６～３．２ ｃｍ，平均１．６ ｃｍ。术前常规行腹部Ｘ线平 抗生素预防感染。 片（ＫＵＢ）、泌尿系Ｂ超、泌尿系ＣＴ平扫等检查。 １．３．２术后护理 １．２手术方法 １．３．２．１生命体征监测 术前１周患侧输尿管行输尿管支架置人术，以 手术多采用全身麻醉。术后协助患者保持去枕 扩张输尿管管腔。全身麻醉下取截石位，常规消毒 平卧头偏向一侧６ ｈ，密切监测患者生命体征２４ ｈ。 铺巾，先在输尿管硬镜下取出输尿管支架管．将斑 如出现血压低、脉搏增快时．应注意是否有出血，及 马导丝置人后取出硬式内镜。导丝引导下置人Ｆ１２ 时通知医师处理。注意观察体温的变化，术中大量 输尿管扩张鞘，输尿管软镜经鞘至输尿管上段、肾 冲洗液持续冲洗可导致术后寒战、低体温等症状的 盂及肾脏各盏，寻及结石后用２００ ｍ钬激光光纤 发生，需密切注意观察。严禁使用热水袋、电热毯为 将结石击碎至１～２ ｎ＇ｌｍ，较大结石可用套石篮取出， 患者保暖，以避免烫伤。 术毕常规留置Ｆ６输尿管双“Ｊ”管及导尿管。 １．３．２．２ 出血的观察及护理 术后出现淡红色血尿属常见现象，是由于进镜和 收稿日期：２０１３－０７－０５ 通信作者：罗艳萍。副主任护师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｙｏｙｆｙ＠１２６．ｃｏｒｎ。 实用临床医学２０１３年第１４卷第９期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．２０１３．Ｖｏｉ １４．Ｎｏ ９ ・１１５・ 碎石过程中对周围组织的轻微损伤而致，出现鲜红 动，避免上举及突然下蹲动作，以防双“Ｊ”管位置移 位［ ；如出现膀胱刺激症应警惕双“Ｊ”管脱落，应及 色血尿属异常现象。术后要密切观察尿量及颜色， 并做好记录，避免自身用力翻身，一般血尿可自行 消失［２］。对于少数血尿严重患者，立即报告医师，同 时就诊；注意观察排尿情况，如轻度血尿应卧床休 息且多饮水，如出现严重血尿时及时就诊。 时用注射器抽吸或生理盐水反复冲洗导尿管，以保 持引流通畅Ｅ３］。 １．３．２－３引流管的护理 双“Ｊ”管的护理：术后常规放置双“Ｊ”管起引流、 ２ 结果 １４２例患者通过输尿管软镜钬激光碎石术一期 取石成功，单次手术取石率为９３．４％。除ｌ例合并尿 路感染患者术后出现感染性休克。经抗感染治疗后 支撑作用，一般于术后４周经膀胱镜取出。患者恢复进 食后嘱患者多饮水，每日饮水量在２ ０００～３ ０００ ｍＬ。 部分患者由于双“Ｊ’，管位置下移．使在膀胱内引流管 过长刺激膀胱三角区引起膀胱刺激症状，嘱患者适 当调整体位或卧床休息后均可缓解。向患者及家属 说明引流管（强调输尿管双“Ｊ”管）的目的及注意事 项，以取得其配合。 导尿的护理：保持导尿管通畅，避免折叠扭曲。 翻身时避免导尿管因牵拉而脱落．并妥善放置导尿 管（低于耻骨联合），以利引流。当导尿管出现堵塞 时，冲洗导尿管（应严格执行无菌操作），并每日更 换引流袋，消毒尿道口以预防感染Ｅ４］。 １．３．２．４生活护理 为减少患者家属因生活护理不专业、不规范、 不细致而导致术后恢复缓慢或双“Ｊ”管移位、脱落等 情况，加强对患者的生活护理。认真、细致地为患者 做好口腔护理及擦浴、更衣等优质护理服务．既有 利于降低术后恢复的有关风险。加快术后恢复进度． 又有利于与患者建立更加良好的信任关系。 １．３．２．５术后饮食及康复锻炼护理 术后第１天，嘱患者少量饮水（无禁忌证时）， 逐渐由流质、半流质、软食，恢复到正常饮食。鼓励 患者早期在床上活动四肢，无明显出血者可早期下 床活动。保持大便通畅，如出现便秘应使用开塞露 或口服乳果糖通便，避免患者自行用力排便。以减 少术后继发性出血发生，缩短住院时间，减轻住院 费用。 １．３．２．６术后复查 术后１～２ ｄ即可行ＫＵＢ复查．以及时观察碎石 状况及输尿管双“Ｊ”管位置。 １．３．２．７ 出院健康教育 告诉患者放置双“Ｊ”管的注意事项。常规术后４ 周在膀胱镜下拔除输尿管双“Ｊ”管。带管期间，患者 需多饮水，保持每日尿量２ ５００ ｍＬ。以防止尿盐沉 淀，预防尿路感染及减少结石生成的机会；避免憋 尿，以免逆行感染引起肾脏炎症：避免腰部剧烈运 痊愈外。１５１例患者术后均未发生严重并发症，双 “Ｊ”管放置位置良好，术后住院时间２￣７ ｄ、平均３．６ ｄ， 术后１个月返医院拨出双“Ｊ”管。 ３讨论 近年来，输尿管软镜配合钬激光碎石术通过人 体自然通道——尿道、膀胱、输尿管进入肾盂、肾 盏，相比经皮肾镜取石术（ＰＣＮＬ）等其他治疗方式最 接近“微创”的理念，以其微创、安全、有效性和数字 图像清晰著称＿１］。常用的输尿管软镜管径纤细（Ｆ７．５）， 可通过狭窄、扭曲的输尿管腔，镜体末端兼有主／被 动弯曲功能，新一代的输尿管软镜可达到上下３００。 的主动弯曲度Ｅ６］，能方便地进入各个肾盏，因此，输 尿管软镜钬激光碎石术较传统肾输尿管结石治疗 方式具有结石取尽率高、创伤小、恢复快、住院时间 短、周转快、术后恢复快、容易被患者接受及其碎石 和清石效果明显等优点Ｅ７］。通过对手术患者采用优 质护理服务，做好围术期护理，有助于提高手术治 疗效果，减少术后并发症的发生和缩短患者平均住 院时间。笔者体会：术后第１天患者即可下床活动 及恢复饮食，术后第２天复查ＫＵＢ。术后第３天出 院，少数尿路感染严重患者需适当延长住院时间以 减少并发症的发生。术前通过缓解患者紧张情绪， 控制感染。术后妥善固定好各种管道。严密观察其 引流量、颜色等。及时发现术后并发症，做好术后康 复锻炼指导等。因此，通过医护人员与患者的密切 配合，才能保证手术的成功和患者的顺利康复。且 认真做好围术期的护理，对预防并发症、促进康复 起着重要的作用。 参考文献： ［１］程跃，施小东，胡嘉盛，等．电子输尿管软镜下钬激光碎 石术［Ｊ］．中国内镜杂志，２０１１，１７（２）：２１２—２１７． ［２］杨春，高小峰，周铁，等．输尿管软镜钬激光碎石术治疗 （下转第１１７页） 实用临床医学２０１３年第ｌ４卷第９期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．２０１３，Ｖｏｌ １４．Ｎｏ ９ ・１１７・ 境，避免声、光的刺激，使其情绪稳定，积极配合治 剧、头痛、恶心呕吐等症状，应及时汇报给医生，以 疗护理。 采取适当措施。本组２例出现急性眼压升高。经及 ２．２用药护理 时使用降眼压药物而避免了视功能的进一步损害。 准确、迅速、合理安排用药，密切观察用药反 ２．４健康教育 应。单纯滤过泡感染是眼科急症之一，及时有效地 本组患者的滤过泡均表现为薄壁滤过泡，病原 控制感染的进一步发展是治疗的关键。常规应用阿 菌通过薄壁或渗漏的滤过泡侵入眼内是引发眼内 托品强力散瞳剂，全身及局部用抗生素及激素治 感染的主要途径。因此．保持患眼清洁、切断感染源 疗，频繁滴眼，球结膜下注射治疗。１）遵医嘱准确、 相当重要。嘱患者注意眼部卫生，不用脏手揉压患 迅速用药，合理安排用药时间和顺序，每１５～３０ ｒａｉｎ 眼，不用力挤眼，不佩戴角膜接触镜，避免意外碰撞 滴眼１次，滴眼时注意无菌操作，防止交叉感染。动 和剧烈运动。低龄患者因为天性好动，外伤和接触 作轻柔，眼液准确滴入结膜囊内。先用刺激小的药 细菌的机会增多，导致感染的可能性增加，应督促 物，后用刺激大的药物，以减少患者的痛苦；先滴眼 家长增强对患儿的健康教育。 药水后涂眼膏。涂眼膏一般安排在患者临睡前。以 提高药物疗效。同时，告知患者用药的目的、作用、 ３讨论 不良反应及用药后的注意事项，并密切观察用药后 的反应。如使用散瞳剂需注意患者有无出现口干、 单纯滤过泡感染在临床上虽然发生率较低，但 皮肤潮红、心率加快及烦躁不安等不良反应，滴眼 其发展速度快，较其他内眼手术感染的危险性高， 时应压迫泪囊区２～３ ｍｉｎ。减少药液流入鼻腔吸收 极易发展为全眼球炎而造成患者视功能灾难性的 人体内；全身应用激素治疗要定期监测患者的血 损害［１－－２］。因此。控制感染的进一步发展最为关键。另 糖、血压、电解质；给予低盐、低糖、高蛋白饮食，补 外，应指导青光眼术后的患者及家属认识到单纯滤 钾，并密切观察患者是否有腹痛、便血等消化道溃 过泡感染发生早期的不适症状，如眼红、眼痛、视力 疡出血症状。２）球结膜下注射可使药物在眼部保持 下降等，一旦出现需立即到院诊治，以防感染进一 较高的浓度，注射时动作轻、准、稳，以防误伤滤过 步发展。本组１例由于缺乏相关的知识就诊延迟， 泡或注射过深而损伤巩膜。由于结膜有丰富的血 炎性反应蔓延扩散而致眼内炎最终摘除了眼球，应 管．注射时如刺破血管发生结膜下出血，常引起患 从中吸取教训。对就诊患者通过按医嘱准确、迅速、 者恐惧，应用小棉棒压迫片刻止血，并告知数日后 合理安排用药，密切观察病情以及用药反应，及时 出血可自行吸收不必顾虑。此外，由于需多次注射， 采取各项护理措施。做好心理护理和健康教育，可 注射时不宜重复一个部位。应常常更换，以防局部 以及时有效地控制感染的发展。 因炎性反应而粘连。 参考文献： ２．３病情观察 每天检查眼部情况。如验视力、测眼压，协助医 ［１］卿国平．滤过泡相关性眼部感染［Ｊ］．中国实用眼科杂志， 生裂隙灯下观察滤过泡、前房及眼底情况。滴眼时 ２０１０，２０（９）：６４７—６５０． 注意仔细询问病情。观察分泌物的颜色、黏稠度。如 ［２］杨瑾．青光眼滤过性手术后滤过泡相关性眼内炎［Ｊ］．国外 病情好转，眼部刺激症状会减轻。炎性反应得到控 医学：眼科学分册，２０１１，２６（５）：２７１—２７５． 制，滤过泡澄清，前房渗出吸收；如出现眼部胀痛加 （责任编辑：况荣华） （上接第１１５页） 合并临床症状的肾盏憩室结石［Ｊ］．中华泌尿外科杂志， ２０（３）：２９． ２０１２，３３（１）：１６－１８． ［６］ Ｗｅｎｄｔ Ｎｏｒｄａｈｌ Ｇ，Ｍｕｔ Ｔ，Ｋｒｏｍｂａｃｈ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｄｏ ｎｅｗ ［３］ 邱铃．多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石 ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｕｒｅｔｅｒｏｒｅｎｏｓｅｏｐｅｓ ｏｆｆｅｒ ａ ｈｉｇｈｅｒ ｔｒｅ— 的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００３，３８（７）：５３９－５４０． ａｔｍｅｎｔ Ｓｕｃｃｅｓｓ ｔｈａｎ ｔｈｅｉｒ ｐｒｅｄｅｃｅｓｓｏｒｓ［Ｊ］．Ｕｒｏｌ Ｒｅｓ，２０１ １， ［４］ 刘忠泽，李世俊，张福庆，等．微创经皮肾镜取石术手术 ３９（３）：１８５－１８８． 并发症分析［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００６，２７（７）：４４７— ［７］黄丽娟，自富春，朱浩杰，等．输尿管软镜治疗上尿路结 ４４９． 石７３７例报道［Ｊ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６ ［５］梅卫玲，张珏兰，李红艳．微创经皮肾镜取石术治疗复 （７）：１８８１—１８８２． 杂性肾结石３４例的护理［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００４， （责任编辑：钟荣梅）
