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护理学杂志２００７年９月第２２卷第１８期（外科版） ・ ２７ ・ 因。 皮下积液使皮瓣与创面分离无法粘贴愈合，增加 切口张力，影响皮瓣血液循环，并易诱发感染，导致皮 瓣坏死。因此出现皮下积液后应及时处理，采取合理 的引流方式。本次研究结果显示，采用硅胶管引流， 皮下积液愈合时间、皮瓣坏死率显著优于负压引流组 和半管引流组，差异有显著性意义（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜ ０．０１２５）。负压引流组与半管引流组比较，差异无显 著性意义（Ｐ＞０．０５，Ｐ＞０．０１２５）。分析原因可能为： ①硅胶导管细且光滑，顶端钝圆，柔韧度较好，置管容 易，加压包扎时不会被压扁，液体经侧孑Ｌ流人管腔借 重力排出体外，引流比较彻底；②持续负压引流理论 上讲可防止积液聚集，迅速消灭死腔，但负压易使创 面软组织堵塞引流管侧孑Ｌ致引流不畅导致积液，同时 高负压引流也可能使淋巴管不能闭合，导致引流量增 多，引流时间长＿＿５］；③半管引流的导管加压后容易与 创面、皮瓣、引流口周围组织贴合而致引流不畅；且引 流液污染敷料易造成感染。 通过临床观察，我们发现硅胶引流管短期（Ｉ～２ 周）留置并未造成患者明显不适感，亦未引起切口处 皮肤红肿、过敏等，表明该材料具有良好的组织相容 性，且只需外接引流袋，避免了引流液污染敷料、内 衣、床单，操作简单；而负压引流时要注意保持引流瓶 负压，需反复接管道负压装置抽吸负压，引流液多时 还需更换引流瓶，从而增加护理工作量；半管引流需 保持伤口敷料清洁干燥，如敷料浸湿污染要及时进行 更换。综合治疗效果及护理操作方便程度，硅胶管引 流法优于负压引流和半管引流。 参考文献： ［１］李宏江，赵杨冰，陈国经，等．乳腺癌术后影响患肢功能 康复的原因ＥＪ］．中国康复，２００１，１６（３）：１３８—１３９． ［２］冯伟，何铁春，程青，等．康复训练对乳腺癌术后患侧上 肢运动功能的影响ＦＪ］．中国康复，２００５，２０（３）：１７１． １－３］ＴＡＤＹＣＨ Ｋ，ＤＯＮＥＧＡＮ Ｗ Ｉ ．Ｐｏｓｔｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ ｓｅｒｏ— ｍａｓ ａｎｄ ｗｏｕｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，１ ９８７， １６５（６）：４８３＝４８７． １－４］石光锋，王晓霜，丁宇．介绍一种乳腺癌根治术后加压包 扎法［Ｊ］．护理学杂志，２００１，１６（４）：２１０． Ｅ５］唐梅徕，范培芝．乳腺癌根治术后积液原因及防治探讨 （附４２８例报告）［Ｊ］．医学临床研究，２００６，２３（７）：１１５５— １１５６． １－６］陈建华．乳癌根治术皮下积液的预防处理Ｉ－Ｊ］．中国误诊 学杂志，２００６。６（８）：１４７４—１４７５． （本文编辑宋春燕） 余肺切除术后并发心律失常的原因及护理 王君慧，黄春花，童敏 Ｃａｕｓａｌ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ Ａｆｔｅｒ Ｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎ Ｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ／／ｗ＿Ａ．ＮＧ Ｊｕｎｈｕｉ。 ＨＵｌＡ．ＮＧ Ｃｈｕｎｈｕａ，Ｔ０ＮＧ Ｍｉｎ 摘要：对行余肺切除术的３２例患者术后发生的３８例次心律失常的原因进行回顾性分析，发现心理状况、患者的基本 情况、出血、低氧血症、水电解质紊乱、胸腔压力不平衡及疼痛等因素可导致心律失常，予针对性的护理措施，如加强心 理护理，密切观察心电监护的变化。维持水电解质平衡。做好引流管的护理等。结果除２例室颤患者并发呼吸衰竭死 亡外，其余均痊愈出院。提出护理人员只有掌握丰富的临床知识和心电图知识，综合分析病情并做出准确的判断，及 早发现异常情况并迅速配合处理，才能保障手术成功和患者安全，延长患者生命。 关键词：余肺切除术； 心律失常； 原因分析； 护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码 Ｂ 文章编号：１。。１—４１５２（２００７）１８—００２７—０３ 余肺切除（Ｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎ Ｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙ，ＣＰ）即 １临床资料 将同侧经过手术切除的残余组织切除的手术ｕ Ｊ。需 行余肺切除手术的患者一般体质较差，手术创伤较 大，术中失血多，并发症发生率高，特别是心律失 常Ｉ２］。顽固的心律失常使心排出量减少，影响循环 功能，严重者危及生命。我科２０００年１月至２００６ 年１２月行余肺切除术５６例，３２例术后发生各种心 律失常３８例次，经积极治疗和护理，除２例室颤并 发呼吸衰竭死亡外，其余均痊愈出院。现将余肺切 除术后患者发生心律失常的原因及其护理报告如 下。 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院普胸外科（湖北武 汉，４３００３０） 王君慧（１ ９７８一），女，本科，护师 收稿：２００７一Ｏ４—０６；修回：２００７一Ｏ５—１Ｏ ３２例中，男２１例、女１１例，年龄４８～６７岁，平均 ５５．８岁。首次手术时，病理诊断为鳞癌２５例，腺癌４ 例，未分化小细胞癌２例，肺错构瘤１例。其中行根 治性肺叶切除术２３例，袖式切除术７例，姑息性手术 ２例。两次手术间隔４～４６个月。再次手术行右余 肺叶切除术１１例，合并隆凸切除重建术１例；左余肺 叶切除术１８例，左余肺叶切除加部分左心房切除术２ 例。术中出血５ＯＯ～１ ２００ ｍｌ，平均８ＯＯ．０ ｍｌ，ＳｐＯ２ ０．９５～１．００。术后所有患者均收入重症监护室持续 监测心电、ｓｐＯ ２４～７２ ｈ，术后ｓｐＯ ０．８８～１．００，其 中２６例ＳｐＯ ＜０．９０。术后２４ ｈ出血６例，出血量 ６００～９００ ｍｌ，平均６８０．０ ｍｌ。术后血钾３．５０～６．７０ ｍｍｏｌ／Ｌ，镁０．８３～１．０２ ｍｍｏｌ／Ｌ。发生各种心律失 常３８例次，其中６０岁以上发生心律失常２７例次，６０ 岁以下１１例次。窦性心动过速１７例，窦性心动过缓 维普资讯 http://www.cqvip.com
・ ２８ ・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｓｅｐ．２００７ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．１８（Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｅｄｉｔｉｏｎ） ２例，房颤８例，室上性心动过速１例，房性早搏１例， 室性早搏１例，室性心动过速２例。经积极对症止 血、扩容、强心、抗心律失常治疗，除２例并发呼吸衰 竭死亡外，其余均痊愈出院。 ２发生心律失常原因分析 ２．１ １２，理状况本组患者均有肺组织手术史，对首 次手术带来的麻醉风险、疼痛不适等依旧存在心理阴 影，面临再次手术，不可避免地存在紧张、恐惧情绪。 同时，患者对疾病的漫长过程及预后缺乏系统的了 解，对再次手术的效果产生疑虑，担 １２，自己不能耐受 出血、大量输入库存血、严格入量等导致电解质 紊乱，低钾、高钾、低钙、高钙、低镁等使原本无自律性 的 １２，肌细胞产生异常自律性，易诱发心律失常。本组 １例术后３６ ｈ出现高钾血症，血钾６．７０ ｍｍｏＩ／Ｌ，发 生心脏停搏，经胸外按压、利尿排钾等抢救恢复。 ２．６胸腔压力不平衡及疼痛余肺切除术后遗留较 大的残腔，使左右胸腔压力不平衡，患者剧烈活动时 导致纵隔过度摆动诱发心律失常。本组２例在开放 胸腔引流管后，患者剧烈咳嗽，床上挪动身体发生心 动过速，予及时夹闭胸腔引流管，安静休息１ ｈ后 １２， 再次手术；高额的医疗费用也给患者带来巨大的 １２，理 压力。诸多因素使患者交感神经处于兴奋状态，血液 中儿茶酚胺浓度增高，心脏的应激性增加，易诱发心 律失常 。 ２．２患者的基本情况 ①年龄。随着年龄的增加， ２１，血管系统发生老化，如心肌收缩力下降， １２，输出量 减少；窦房结纤维组织增加，传导细胞减少，心脏停搏 时间延长等。高龄患者常并存 １２，血管系统的病理性 改变，心肺功能不良Ｉ４］ 且胸部手术的创伤大，如单侧 肺叶切除后，肺血管床减少，患侧肺叶的储备血量均 进入心脏，使心脏处于额外负荷或应激状态，易诱发 心律失常。本组６０岁以上患者发生心律失常２７例 次，６０岁以下仅１１例次，提示对老年患者必须提高 警惕，加强监护及早发现心律失常，为抢救赢得时间。 ②基础疾病。胸腔恶性病变一旦侵犯心脏，将对 １２，脏 的传导系统产生影响。 １２＂￣ｂ膜下 １２，肌受损，影响 １２，肌 复极，引起心律失常 ］。本组２例患者病变已侵犯左 心房，复极异常导致 １２，律失常。 ２．３ 出血 首次手术使肺组织结构发生炎性粘连和 组织毁损，瘢痕形成，在二次手术剥离时易损伤肺部 大血管而导致大出血＿６］，即使术中结扎止血彻底，在 术后胸腔负压形成，高血压等作用下，创面已形成的 小血痂脱落导致创面渗液、渗血，余肺切除术后出血 量高于单纯全肺切除术患者ｎ］。出血量大导致有效 循环容量不足，心肌缺血或 １２，脏代偿性做功诱发心律 失常［７］。本组６例术后２４ ｈ出血量达６００ ｍｌ，发生 窦性心动过速，经及时补充血容量及加大止血药物用 量后好转。 ２．４低氧血症术后低氧是诱发心律失常的最常见 原因［８］。由于患者经历过首次手术对肺组织的创伤， 胸壁及肺的顺应性下降，有效呼吸面积减少，肺功能 均出现不同程度的障碍，再次手术加重了肺功能的受 损程度。手术中麻醉剂的使用使呼吸功能受到抑制， 呼吸道分泌物增多，呼吸肌做功减少致分泌物不能及 时排出。术后疼痛引起患者焦虑、烦躁，甚至躁动，增 加耗氧量。以上诸多因素均可导致低氧血症的发生。 低氧血症可增加肺和 １２，脏做功，使呼吸加深加快，胸 腔内压力改变明显，跨壁压对心脏的舒缩运动发生影 响，加重 １２，脏负荷，使心肌自律性发生改变＿８ｊ。本组 ２６例于术后３６ ｈ内发生低氧血症，ＳｐＯ。＜０．９０，诱 发心动过速、房颤。 ２．５水和电解质紊乱患者体质差、手术创伤、术后 动过速缓解。调节胸腔压力过程中，引流管刺激肋间 神经引起的剧烈疼痛，可导致 １２，率增快。本组患者在 术后均使用镇痛泵预防性治疗，无１例出现因疼痛引 起的心律失常。 ３ 护理 ３．１ １２，理护理 患者入院时已存在与疾病、手术相 关的焦虑Ｌ９ｊ。术前健康教育需从入院时有计划、有步 骤地进行，一次教育内容不宜过多，必要时多次重 复，使患者对手术方式、麻醉、术后康复等有正确的认 识，鼓励患者树立战胜疾病的信 １２，。对余肺切除后患 者予耐心开导，及时传递有利信息，通过交谈增加护 患融洽度，对患者生理、心理起到相对稳定作用［１ 。 同时请已康复将要出院的患者现身说法，让患者看到 具体疗效，以积极的心态配合治疗。对在监护室监护 超过２４ ｈ的患者，适当放宽探视制度，予亲情支持， 缓解其焦虑、恐惧情绪。对有自主症状的心律失常患 者予心理安慰，给氧，卧床休息，对症处理；无自主症 状者，视患者 １２，理接受能力适当透露或隐瞒病情，积 极对症治疗，避免患者紧张。 ３．２密切观察心电监护的变化各种 １２，律失常在心 电监护仪上均有显示，当 １２，电图波形异常时切不可认 为某些干扰波而忽略，耽误治疗时机。目前，有些监 护仪具有心律失常监测功能，可开启ＯＲＳ波、ｓＴ段 分析功能，但该功能只是最基本监测分析。出现异常 ２１，律应及时通知医生，申请床边心电图，根据各导联 结果、患者基础心电图，分析心律失常的类型、原因。 设置监护仪报警范围时，切不可图方便省事，扩大报 警上下限，否则，当患者出现心电异常，可能因监护仪 不报警而被忽略。患者使用监护仪时应个性化设置， 并评估其基本情况。最常见的心律失常为窦性心动 过速，单纯发生窦性心动过速者一般不危及生命，在 保证入量的前提下大多能自行缓解；若并存低血压或 心力衰竭者予强心利尿治疗。本组１７例发生窦性心 动过速，心率１１０～１４０次／ｍｉｎ，予及时扩容后好转， 无１例并发低血压或心力衰竭。发生心动过缓时，若 心率＜４３～５０次／ｍｉｎ，给氧，半卧位，并肌内注射阿 托品０．５～２．０ ｍｇ，无效者静脉滴注异丙肾上腺素， １～４ ｇ／ｍｉｎ，不能缓解者安装 １２，脏起搏器，以防出现 突发窦性停搏。本组１例术后发生心动过缓，心率５２ 次／ｍｉｎ，患者无自主症状，肌内注射阿托品０．５ ｍｇ后 心率达到６６～７２次／ｍｉｎ。频发房颤者予洋地黄类药 物治疗，毛花甙丙０．２～０．４ ｍｇ稀释后缓慢静脉注 维普资讯 http://www.cqvip.com 护理学杂志２００７年９月第２２卷第１８期（外科版） ・ ２９ ・ 入，心律失常严重不能改善者予地尔硫卓微量泵维 持。本组１例频发房颤，心率１２０～１８０次／ｍｉｎ，持续 ３６ ｈ不能缓解，地尔硫卓泵维持７２ ｈ后缓解。发生 室上性心动过速者，若洋地黄类药无效，予丙胺苯丙 引流管，及时引流残腔渗血渗液，防止术侧胸腔压力 高于健侧压力；开放引流管引流液体不可过快过多， 每次引流不超过１００ ｍｌ，防止健侧胸腔压力高于术侧 压力。开放过程中，告知患者避免突然剧烈活动以免 酮１～２ ｍｇ／ｋｇ，一般能控制症状。室性早搏者注意 早搏提前程度、发生频率、规律，及时予利多卡因微量 泵维持至室性早搏消失。本组１例术前心动过缓，心 率４４－－５０次／ｍｉｎ，安装心脏起搏器，术后并发室性早 搏、二联律，胺碘酮１５０ ｍｇ １０ ｒａｉｎ内静脉注入效果 不佳，静脉注入利多卡因５０ ｍｇ后微量泵１～３ ｒａｇ／ ｒａｉｎ维持，３６ ｈ后室性早搏消失。室性心动过速是严 重的心律失常，易继发心室纤颤和心脏停搏。本组２ 例术后发生窦性心动过速并发呼吸衰竭，后发生室颤 及心脏停搏抢救无效死亡。 ３．３纠正低氧血症术后常规鼻导管给氧或面罩给 氧，必要时予双通道给氧，即鼻导管和面罩给氧同时 进行，改善患者缺氧情况，维持ＳｐＯ：＞０．９５。此外， 予雾化吸入，定时叩背，协助有效咳嗽咳痰，必要时纤 支镜吸痰。向患者讲明有效咳痰的重要性，并指导有 效咳痰的方法，让患者自觉地进行有效咳痰。因切口 疼痛而不愿咳嗽者，适当使用镇痛剂。缺氧症状不能 得到纠正时，应在使用镇静剂的情况下予呼吸机辅助 呼吸，保证呼吸机的有效使用。合理使用抗生素，预 防健侧肺继发感染和肺不张，影响有效呼吸，导致呼 吸衰竭。本组术后发生低氧血症２６例，ＳｐＯ：ｄ０．９０， 予协助有效咳痰，纤支镜吸痰及充分吸氧后好转。 ３．４维持水电解质平衡余肺切除术后如输液速度 过快，心脏在短时间接纳过多液体，心脏前负荷过重， 易诱发急性左心衰竭。因此须严格控制输液总量和 速度。记录２４ ｈ出入量，量出为人，匀速输入液体。 老年患者尤其须保持液体的匀速输入。条件允许者 监测中心静脉压，及时调整输液速度。定时监测电解 质，血、尿常规，避免水电解质紊乱。镁能促进。肾重吸 收钾离子并将其转入细胞内，以稳定细胞内钾浓度， 所以一旦血镁下降，则细胞内钾、镁离子下降更为严 重，使心肌的自律性、传导性和兴奋性增强，同时也可 增强心肌对缺氧的敏感性１］ 。因此，术后注意补镁， 因为镁不仅能增强心肌能量代谢，还可扩张血管平滑 肌，清除自由基，抑制或减少心律失常的发生口 。根 据血生化结果指导合理饮食，如高血钾患者香蕉 的摄入，而低血钙患者鼓励多食牛奶和鱼汤，少量多 餐，清淡为主，钠盐摄入，以免细胞外液过多造成 肺问质水肿。 ３．５引流管的护理胸腔引流管引流术侧残腔的渗 血渗液，同时可调节左右胸腔内压力平衡，故根据病 情定时开放和夹闭引流管，保持纵隔的居中位置。一 切导致纵隔摆动的因素均应禁止，如过度侧卧，剧烈 活动，防止因此诱发心律失常。触诊气管位置是判断 纵隔是否偏移的简单方法，必要时行胸部Ｘ线摄片， 了解气管位置和胸腔积气积液情况。定时开放胸腔 造成纵隔摆动。同时避免完全侧卧位，取１／４健侧卧 位，防止压迫健侧肺组织，导致呼吸循环衰竭。在各 种操作过程中，避免牵拉引流管、碰倒胸盒引起患者 剧烈疼痛。 ４小结 余肺切除作为全肺切除术的一种特殊形式有较 多的相似点，但患者由于经历几次手术，出血量大，呼 吸循环系统的病理生理改变明显，经济负担重，心理 压力大，更易发生各种凶险心律失常，若没有及时有 效的处理措施和预见性的护理，易给患者造成不可挽 回的损失。严重心律失常导致血压下降、循环衰竭及 呼吸衰竭，给患者带来更多痛苦，甚至危及生命，也给 家庭带来沉重的经济负担。护理人员要有敏锐的观 察力，保持高度的警惕，加强专业知识的学习以掌握 丰富的临床知识和心电图知识，能够综合分析病情并 做出准确的判断，及早发现异常情况并迅速配合处 理，才能保障手术成功和患者安全，延长患者生命。 参考文献： ［１］高夏，梁庆正，李遂莹．余肺切除治疗肺癌ｌ临床分析［Ｊ］． 中国肺癌杂志，２００１，４（６）：４２０一＂１２２． ［２］杨光煜，周昭．６５例老年冠心病患者开胸术后心血管并 发症的ｌ临床研究［Ｊ］．中国老年学杂志，２００１，２１（１）：１３— １４． －１３］刘义超，李铁健，马辛．全肺切除术的麻醉处理：附４５例 报告Ｉ－Ｊ￣］．中华新医药杂志，２００４，１（１）：１６—１７． －１４］王青，王媛媛，陈青．肺癌术后并发心律失常９６例原因 分析［Ｊ］．中国肺癌杂志，２００７，ｌＯ（１）：６６—６７． ［５］王志茹，李琦，张国红，等．肺癌患者切除术后ＳＴ—Ｔ改变 的临床探讨［Ｊ］．北京医学，２０００，２２（４）：２１４—２１６． １－６］ＭＵＹＳＯＭＳ Ｆ Ｅ，Ｄｅ Ｌａ ＲＩＶＩＥＲＥ Ａ Ｂ，ＤＥＦＡＵＷ Ｊ Ｊ， ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎ ｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，１９９８，６６ （４）：１１６５—１１６９． ［７］刘颖珍，潘静，肖庆隆，等．胸部肿瘤患者术后心脏监护： 附４３０例分析［Ｊ］．中华外科杂志，１９９２，３０（１１）：６７５一 ６７６． ［８］曹伟新．外科护理学Ｉ－Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５： ５５． －１９］郑志惠，邓秋容，徐朝艳．颅内肿瘤患者术前焦虑状况及 相关因素调查分析［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（２）：６８—６９． ［１Ｏ］何小玲，钟玲，林平联，等．局麻下乳腺肿物切除术患者 焦虑状况调查［Ｊ］．护理学杂志，２００６，２１（４）：７４—７５． ［１１］刘颖珍，洪韵琳，张大为，等．胸部肿瘤术后心律失常原 因探讨Ｉ－Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，１９９５，１１（２）：８１—８２． ［１２］曾玲．全肺切除术后心律失常的护理［Ｊ］．广西医学， ２００６，２８（２）：２９３—２９４． （本文编辑赵梅珍）
