附件：
北 京 市 工 程 技 术 研 究 中 心认
中心名称：特色）
依托单位：共建单位：联 系 人：手 机：传 真：电子邮件:
定 申 请 书
（参考格式）
北京市ΧΧΧ工程技术研究中心（名称要体现技术研发
ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ（写全称） ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ ΧΧΧ ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ ΧΧΧΧΧΧΧΧ
北京市科学技术委员会
二O一六年制
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填 报 说 明
1、 适用范围：申请认定2016年度北京市工程技术研究中心的机构.
2、 《北京工程技术研究中心认定申请书》是申报北京市工程技术研究中心的重要材料。拟申请北京市工程技术研究中心的机构应根据申请书要求如实填写。
3、 依托单位及工程技术研究中心名称须填写全名，中心名称要聚焦、凝练，充分体现研发内容和特色.
4、 《北京市工程技术研究中心认定申请书》需从申报系统中打印正式版（带水印),按A4标准大小统一装订。
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一、基本信息
中心名称 英文名称 依托单位 单位注册地址 北京市ΧΧΧ工程技术研究中心 ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ ΧΧΧΧΧΧΧΧ 邮编 邮编 ΧΧΧΧΧΧ 中心地址 ΧΧΧΧΧΧΧΧ ΧΧΧΧΧΧ 单位类型 □企业 □科研院所 □高等院校 □其他:在京企业 （注明） 单位法定代表人 姓名 ΧΧΧ 电话 ΧΧ 手机 中心负责人 ΧΧ 姓名 ΧΧ 电话 ΧΧ 手机 ΧΧ 邮箱 ΧΧ □新一代信息技术 □生物医药 □新能源 □节能环保 所属 技术领域 □汽车与交通运输（含新能源汽车） □新材料 □高端制造业 □航空航天 □医疗卫生 □现代农业 □公共安全（含食品安全） □文化创意 专职人员数中级职称(含）以上数量 量 积 （平米） 科研用房面仪器设备原值总仪器设备原值总额 (万元） 额 (万元） 依托单位申请基础条件 主要 研发方向与内容 (限300字） 3
依托单位为企业的，需继续填写下表:
□国有企业 □集体企业 □民营企业 □外资企业 经济类型 □股份有限公司 □有限责任公司 □一人有限责任公司 □其他企业 内资(不含港澳台）比例% 上市情况 何年何月认定为 高新技术企业 企业 信用等级 □主板 □中小板 □创业板 □上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市 □尚未上市 研究开发年度 经费 (万元） 2013 2014 2015 工业总产值(万元） 出口创汇（万美元） 企业上年 财务状况 交税总额（万元） 资产总额（万元） 资产负债率(％） 企业 经营范围 主导产品 当年销售收入(万元） 研究开发经费占当年销售收入的比例(％） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例(%） 销售收入（万元） 人均销售收入(万元) 税后利润（万元） 固定资产（万元） 主导产品销售收入占企业销售总收入的比例％ 4
二、目的、意义和现有基础（不支持表格的粘贴）
1。工程中心建设的目的和意义（经济社会发展的需求和行业需求;认定为北京市工程技术研究中心对建设“全国科技创新中心” 、构建“高精尖”经济结构、京津冀协同发展以及对行业的引领作用和贡献等）;
2.工程中心现有工作基础、水平及相关知识产权情况(工程中心在本领域的国内外影响力和地位；简要介绍近3年的技术研发成果，包括新技术、新产品、专利、论文、标准等原创性成果，国家和省部级科技奖励，承担的科技计划项目和促进科技成果在京转化和产业化情况).
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三、国内外技术现状及趋势（不支持表格的粘贴）
1.国内外研究开发、产业化发展现状；
2.本领域技术最新进展及发展趋势；
3。应用前景、市场需求及效益分析。
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四、工程中心建设规划方案(不支持表格的粘贴）
1.工程中心定位、主要研究；请展开描述定位、研究方向及各方向的主要研究内容。
2。未来3年工程中心建设工作规划、预期目标与水平(工程化、产业化能力，经济效益、社会效益,重要成果等）;
3.未来3年工程技术研发投入计划（经费投入预算、经费来源及使用等）；
4。工程技术实验条件(科研开发用房面积、中试场地/生产线、中试设施和(设备）原值等)；（请上传科研用房图例）
5。未来3年科研条件和配套设施改善计划，仪器设备购置或研制计划。
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五、队伍建设及人才培养计划（不支持表格的粘贴）
1.工程技术人才队伍情况（包括工程技术带头人、管理人才)；
2. 中心规模和队伍结构的总体规划;
3. 稳定和吸引优秀高水平人才的具体措施。
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六、工程中心管理运行机制(不支持表格的粘贴）
1.工程中心管理及运行机制,参加国家和地方科技改革试点情况；
2。 人员聘用及流动;
3。 科研仪器设备管理与使用、开放共享情况；
4. 产学研合作与国际交流合作情况。
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七、工程中心主任、技术带头人、技术委员会正副主任简介（不支持表格的粘贴）
八、技术委员会意见
技术委员会主任签字： 年 月 日
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九、依托单位意见(不支持表格的粘贴）
包括人才引进、配套经费、运行经费计划等支持措施与条件保障。
单位（盖章) 年 月 日
十、申报承诺
申请书所提供的数据、文字及相关附件真实、准确、完整,我单位对所提供材料的真实性负责. 法定代表人签字: 单位（盖章)
年 月 日
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附件：（只能上传word文件） 1. 中心专职人员名单； 2。 技术委员会名单；
3。 依托单位营业执照或事业单位法人证书等复印件。依托单位人事部门要提供职称证明和社保缴费证明等文件；
4。 中心近3年重要专利、技术标准等科研开发成果清单；
5. 中心近3年工程化开发、成果转化、产学研典型案例和产业化经济效益情况说明；
6。 中心仪器设备购置计划清单（注明所有人）； 7。 中心承担的重要科研开发项目清单； 8。 中心重要获奖情况清单;
9。 中心现有主要仪器设备清单(注明设备原值、数量、购置时间及所有人)。
10.同一法人单位重复性情况表(同一法人单位已认定北京市重点实验室或工程技术研究中心，以及本年度申报2家以上北京市重点实验室或工程技术研究中心的单位提供，点击下载附件。) 中心专职人员名单
技术委员会名单
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注意事项：
1、专职人员及技术委员会人员名单需在线录入评审系统。
2、各机构需将附件3-10按顺序整理在1个word中,不同附件之间用分页符分开，上传到系统。
3、上传文件后如有修改，再次上传即可覆盖.
4、正式版最后一页为附件目录，机构需将上传的附件自行打印后一起提交至市科委。
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