北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》17.第十六章--普通外科

主编:王 杉 黎晓新

第十六章 普通外科

1、腹腔镜手术知情同意书 2、LC知情同意书

3、胆管探查手术知情同意书 4、胆管系统手术知情同意书 5、腹膜后肿物手术知情同意书 6、部分肝脏切除手术知情同意书 7、肝脏手术知情同意书 8、肝脏移植手术知情同意书 9、门静脉高压症手术知情同意书 10、疝手术知情同意书 11、胃十二指肠手术知情同意书 12、肠道手术知情同意书 13、结直肠手术知情同意书 14、阑尾手术知情同意书 15、胰腺癌手术知情同意书 16、脾手术知情同意书 17、甲状腺手术知情同意书 18、乳腺手术知情同意书

第十六章 普通外科

1、腹腔镜手术知情同意书

北京大学人民医院 腹腔镜手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

性别 年龄 病历号 手术。 随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科\"的理念逐步深入人心。“微创外科\"是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一.目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等.与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。 手术潜在风险和对策： 医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3。我理解此手术可能发生的风险： 1) 2) 3)

因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 其它目前无法预计的风险和并发症. 4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡. 5。我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等. 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、LC知情同意书

北京大学人民医院 腹腔镜胆囊切除术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术. □胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见.胆囊结石成因十分复杂,是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变.约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。 □胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现.少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变;息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。 手术潜在风险和对策 医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险. 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3。我理解此手术可能发生的风险: 1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行； 2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官,如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等; 5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝; 6) 术中、术后伤口渗血、出血； 7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 8) 术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变性别 年龄 病历号 手术方式,扩大手术范围； 9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术； 10) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 11) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 12) 心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 13) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞； 14) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 15) 水电解质平衡紊乱； 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 18) 术后胃肠道出血,应激性溃疡，严重者死亡; 19) 术中大出血，导致失血性休克,严重者死亡； 20) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等; 21) 术后结石复发； 22) 肿瘤切除术后复发、远处转移； 23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。 24) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 25) 其它目前无法预计的风险和并发症. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果. 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施. 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题. 医生签名 签名日期 年 月 日 3、胆管探查手术知情同意书

北京大学人民医院 胆管探查手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术. □胆石症:包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病.胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗.部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗。 □急性梗阻化脓性胆管炎:是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生,如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术,病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高.但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术,也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡. 性别 年龄 病历号 手术潜在风险和对策 医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险. 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如:肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血; 6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发; 7) 术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术; 9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 10) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞； 13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血)； 14) 水电解质平衡紊乱; 15) 诱发原有疾病恶化; 16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡； 18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等； 20) 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎,须立即再次手术； 21) 术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生； 22) 长期带管或“T”管折断； 23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀; 24) 术后胆道感染、腹腔感染; 25) 术后胆管残留结石； 26) 术后结石复发； 27) 肿瘤切除术后复发、远处转移； 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染,褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果. 特殊风险或高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

4、胆管系统手术知情同意书

北京大学人民医院 胆管系统手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术. □胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%—40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除;对于无症状的胆囊结石,如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。 胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石.其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅. □急性梗阻化脓性胆管炎:是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术,病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高. □胆囊癌：是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因，但70%的病人与胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状,而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛等。治疗胆囊癌首选手术切除，根据病变程度选择手术方法。胆囊癌的预后与分期有关，但总体预后很差。 □胆管癌：是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗,不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关，肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。 性别 年龄 病历号 手术潜在风险和对策 医生告知我胆管系统手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症,严重者可致休克，危及生命; 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等; 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成,切口疝; 5) 术中、术后伤口渗血、出血; 6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发; 7) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式,扩大手术范围； 8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 9) 术后手术部位出血,可能需要行二次手术； 10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞; 13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）; 14) 水电解质平衡紊乱； 15) 诱发原有疾病恶化; 16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 17) 术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡； 18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等； 20) 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术; 21) 术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生； 22) 长期带管或“T”管折断； 23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀； 24) 术后胆道感染、腹腔感染； 25) 术后胆管残留结石； 26) 术后结石复发； 27) 肿瘤切除术后复发、远处转移; 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29) 其它目前无法预计的风险和并发症. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

5、腹膜后肿物手术知情同意书

北京大学人民医院 腹膜后肿物手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。约80％的肿瘤是恶性的.不同病人差异很大，临床表现多种多样，主要包括：①占位症状，腹部胀满感，上部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有内出血、坏死、可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛；②压迫症状,因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等；③全身症状，腹膜后肿瘤发展到一定时期，也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等；④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大，但绝大多数如不治疗预后较差。 腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗。手术主要目的为切除肿瘤，改善症状.腹膜后肿瘤的预后主要取决于其恶性程度,以及能否根治性切除。 手术潜在风险和对策 医生告知我腹膜后肿物手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血,导致失血性休克，严重者死亡; 3) 术后出血，需二次手术； 4) 损伤胰腺，致胰皮肤瘘； 5) 损伤胆道,致胆瘘； 6) 损伤胃肠道,致肠瘘; 7) 损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管； 8) 肾、输尿管、膀胱损伤; 9) 术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡； 性别 年龄 病历号 10) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐； 11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡; 12) 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）； 13) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成，切口疝； 14) 肿瘤切除术后复发，远处转移; 15) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等； 16) 其它目前无法预计的风险和并发症. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施. 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺.  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

6、部分肝脏切除手术知情同意书

北京大学人民医院 部分肝脏切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 □肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起.分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。如果不治疗当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器，出现各种症状.如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状;压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水,甚至瘤体破裂出血。目前对肝血管瘤的治疗方法,主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术,肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗 ，仅注意定期复查观察病变进展.而当血管瘤较大时 , 合并有以下情况者宜手术治疗: ① 有很明确的症状； ② 肿块临近第一、 二肝门; ③瘤体生长速度较快; ④合并有局部凝血功能障碍,血小板减少; ⑤ 瘤体位于肝脏前缘至肋弓以下 ,易挤压破裂； ⑥ 不能排除其他肿瘤者。肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法但因血管瘤血供丰富,术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，如何控制出血,是手术成功的关键.本病发展较慢预后良好,对儿童肝海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗。 □肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性,一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现.肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者,应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术\"，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者,需外科手术治疗. □其他肝脏良性肿瘤（如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等）通常没有临床表现。大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现，还有些病例则因为肝肿大,右上腹不适或腹腔内出血而被发现。肝腺瘤主要见于育龄妇女,其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加,大多数腺瘤没有症状，但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位行不规则肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访.肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，若术前能够明确 FNH诊断的病人 ，且无明显症状 ，可不必急于手术治疗 ，可以密切随访观察。但对于诊断不确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应行积极施行手术治疗,切除病变肝脏。对于良性肿瘤手术预后较好，复发率较低。 □肝癌是常见的肝恶性肿瘤。早期症状和体征不明显或缺乏特异性,有的起病时表现肝区胀痛，也有的表现急腹痛，或以转移灶症状为最早表现。病因在我国多为病毒性肝炎导致肝硬化的背景下发生发展，其他可能与黄曲霉毒素、遗传等因素有关。按组织发生可将肝癌分为肝细胞癌、胆管上皮癌、混合性肝癌三大类.如果不治疗会有如消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等并发症，这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因.手术治疗是根治的主要途径，应早期诊断以争取及早手术手术的适应症为肝癌限于一叶或半叶，而无明显黄疸、腹水或他处转移者.小肝癌可做局部切除.位于肝门大血管区的肝癌可用常温或低温灌注阻断肝血管,行无血切除.对不能切除者,可作液氮冷冻治疗、石榴石激光化治疗或激光切除，以达消灭肿瘤大部或全部的目的。由于我国是肝炎大国，肝癌患者多在病毒性肝炎、肝硬化背景下发生发展而来的,肝癌的发生为多中心性，因此肝癌术后复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因.复发常见于肝内，少数为肺、骨等其他部位的转移。文献报道大肝癌根治性切除术后5年复发率为61．5％,小肝癌亦达43．5％。 手术潜在风险和对策： 医生告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险. 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克,危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，严重者死亡； 3) 术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡； 4) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 5) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等,致胆瘘、肠瘘、气胸等; 6) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发; 8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 10) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 11) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 13) 血栓性静脉炎，以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞； 14) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血)； 15) 水电解质平衡紊乱； 16) 诱发原有疾病恶化； 17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 18) 术后胃肠道出血,应激性溃疡，严重者死亡; 19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 20) 术后肝肺综合症,呼吸功能衰竭，严重者死亡; 21) 术后肝肾综合症，肾功能衰竭，严重者死亡; 22) 术后膈下积液、脓肿和肝内感染； 23) 术后胸腔积液； 24) 术后腹腔内感染，原发性腹膜炎； 25) 肿瘤切除术后复发、远处转移; 26) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 27) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题. 医生签名 签名日期 年 月 日

7、肝脏手术知情同意书

北京大学人民医院 肝脏手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩,多数与邻近组织分界清楚。因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状.诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。如果不治疗当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器，出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状；压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水,甚至瘤体破裂出血。目前对肝血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术，肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗 ,仅注意定期复查观察病变进展。而当血管瘤较大时 ， 合并有以下情况者宜手术治疗： ① 有很明确的症状; ② 肿块临近第一、 二肝门; ③瘤体生长速度较快； ④合并有局部凝血功能障碍，血小板减少； ⑤ 瘤体位于肝脏前缘至肋弓以下 ,易挤压破裂； ⑥ 不能排除其他肿瘤者。肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法但因血管瘤血供丰富，术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，如何控制出血,是手术成功的关键。本病发展较慢预后良好，对儿童肝海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗. □肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术\凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁,使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收.肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。 □其他肝脏良性肿瘤(如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等）通常没有临床表现。大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现,还有些病例则因为肝肿大,右上腹不适或腹腔内出血而被发现。肝腺瘤主要见于育龄妇女，其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加,大多数腺瘤没有症状，但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗.术中根据肿瘤的部位行不规则肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访。肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，若术前能够明确 FNH诊断的病人 ,且无明显症状 ，可不必急于手术治疗 ,可以密切随访观察.但对于诊断不确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应行积极施行手术治疗，切除病变肝脏。对于良性肿瘤手术预后较好，复发率较低. □肝癌是常见的肝恶性肿瘤。早期症状和体征不明显或缺乏特异性，有的起病时表现肝区胀痛，也有的表现急腹痛，或以转移灶症状为最早表现。病因在我国多为病毒性肝炎导致肝硬化的背景下发生发展,其他可能与黄曲霉毒素、遗传等因素有关.按组织发生可将肝癌分为肝细胞癌、胆管上皮癌、混合性肝癌三大类.如果不治疗会有如消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等并发症，这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因.手术治疗是根治的主要途径，应早期诊断以争取及早手术。手术的适应症为肝癌限于一叶或半叶，而无明显黄疸、腹水或他处转移者。小肝癌可做局部切除。位于肝门大血管区的肝癌可用常温或低温灌注阻断肝血管,行无血切除。对不能切除者，可作液氮冷冻治疗、石榴石激光化治疗或激光切除，以达消灭肿瘤大部或全部的目的.由于我国是肝炎大国，肝癌患者多在病毒性肝炎、肝硬化背景下发生发展而来的,肝癌的发生为多中心性，因此肝癌术后复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因.复发常见于肝内，少数为肺、骨等其他部位的转移。文献报道大肝癌根治性切除术后5年复发率为61．5%，小肝癌亦达43．5％。 手术潜在风险和对策 医生告知我肝脏切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生对策： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，严重者死亡； 3) 术后急性及慢性进行性肝功能衰竭,肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等,严重者死亡; 4) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 5) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等,致胆瘘、肠瘘、气胸等； 6) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝; 7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发; 8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式,扩大手术范围； 9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 10) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 11) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 13) 血栓性静脉炎，以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞; 14) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血)； 15) 水电解质平衡紊乱; 16) 诱发原有疾病恶化； 17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡; 19) 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡； 20) 术后肝肺综合症，呼吸功能衰竭，严重者死亡; 21) 术后肝肾综合症,肾功能衰竭，严重者死亡; 22) 术后膈下积液、脓肿和肝内感染; 23) 术后胸腔积液； 24) 术后腹腔内感染，原发性腹膜炎; 25) 肿瘤切除术后复发、远处转移； 26) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 27) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行.  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题. 医生签名 签名日期 年 月 日 8、肝脏移植手术知情同意书

北京大学人民医院 肝脏移植手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 对于各种原因引起的肝脏疾病(良性和恶性）发展到终末期时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝,植入健康肝脏以挽救患者生命称为肝移植手术。原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。常见治疗疾病包括：病毒性肝硬变，酒精性肝硬变，肝豆状核变性，原发性胆汁性肝硬变，先天性胆道闭锁，原发性肝癌等。肝移植手术方式较多,主要包括尸体肝移植、减体积肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植等。对于良性终末期肝病,选择适当的手术时机是手术成功与否的关键问题.最好的手术时机是病人肝功能刚进入失代偿期，此时疾病无康复机会，而病人又能耐受手术。对肝脏恶性肿瘤实施肝移植仍有较大争论，国内外很多移植中心把肝移植作为小肝癌合并肝硬化的首选治疗方式。对于无肝外转移的进展期肝癌，失去手术切除或其他治疗的可能性,为延长生命，提高生活质量，也可以考虑肝移植术.肝移植手术作为目前创伤最大的外科治疗手段，80%的患者术后都会出现一种或以上的并发症。移植后主要并发症包括为原发性移植肝无功能、感染和排斥，其他还常见的是术后出血、肝动脉、门静脉血栓形成，以及胆道并发症等等，对于恶性肿瘤及肝炎患者还有肿瘤和肝炎复发的问题。随着肝移植技术不断完善，患者术后1年生存率逐步提高可达80％以上，5年生存率70％左右. 手术潜在风险和对策 医生告知我肝脏移植手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3。我理解此手术可能发生的风险: 肝脏移植是治疗各种终末期肝病的特大型手术，手术技术复杂,对机体造成的创伤大。病人术前可能存在肝脏功能或合并其他脏器功能损害，手术中和手术后可能出现各种并发症，这些并发症或意外的发生均可导致手术失败、患者死亡或需再次移植。 手术的主要并发症有： 1) 麻醉意外，严重者死亡。术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者死亡。心肺功能衰竭，严重者死亡。 性别 年龄 病历号 2) 肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。 3) 术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡. 4) 损伤周围脏器,主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等. 5) 术中胆道损伤或胆道缺血，术后胆瘘，胆汁性腹膜炎，严重者需再次手术探查。术后胆道狭窄或胆结石形成，梗塞性黄疸,再次肝移植。术后“T\"管无法夹闭或拔除，或拔除“T”管后出现胆瘘,需再次手术。术后胆道感染，败血症、休克、肝脓肿。术后远期胆道并发症，如胆道非吻合口狭窄等，需胆道镜或其他治疗，严重者需再次肝移植。 6) 静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常，甚至心跳骤停、死亡。腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症，导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。 7) 术后血管吻合口狭窄或血栓形成，需用介入方法治疗，严重者使移植肝功能丧失,需再次移植甚至死亡。肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻：上消化道出血，急性肝功能衰竭。肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍.术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死,出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。各血管吻合口漏，引起腹腔内大出血,可能需要再次手术。 8) 术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。 9) 术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应,导致不可逆转的肝功能衰竭,病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期(终生）使用免疫抑制剂.抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等.长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。 10) 术后肝性脑病(肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等. 11) 术后应激性溃疡，胃肠道大出血,胃肠道穿孔,胃瘘、肠瘘，腹腔内感染严重者死亡。 12) 术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。 13) 术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡. 14) 术后肝肾综合症，肾功能衰竭，需长期透析治疗或肾移植，严重者死亡。 15) 术后可能发生各种病毒感染，各器官或全身难以控制的细菌感染或霉菌感染。 16) 术后发生病毒性肝炎或肝炎复发，导致爆发性肝功能衰竭或肝硬变，需再次移植。 17) 术后心功能衰竭、严重心律失常、心梗、高血压等。 18) 术后胃肠道功能衰竭、腹胀、肠蠕动不能恢复、肠粘连、肠梗阻. 19) 术后胃肠道出血,应激性溃疡，严重者死亡； 20) 术后脑供血不足表现:脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。 21) 术后膈下积液、腹腔内感染，伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。 22) 术后肿瘤复发或远处转移，或术后新生恶性肿瘤。 23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等; 24) 其它各种手术并发症。 25) 因肝移植为急诊限时手术，应尽量缩短供肝保存时间，所以有时会出现这种情况：麻醉及各种导管已插好后发现供肝出现常规检查不能发现的异常而无法行肝移植，病人病情加重或死亡。 26) 麻醉及各种导管已插好或已经开腹后因天气或交通工具等问题导致供肝无法及时到达甚至被迫停止肝移植手术，病人病情加重或死亡。 27) 开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无法行肝移植手术时，患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。 28) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等. 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题. 医生签名 签名日期 年 月 日

9、门静脉高压症手术知情同意书

北京大学人民医院 门静脉高压症手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 门静脉系统压力的增高,临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，称为门静脉高压症.在我国，肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的常见病因。临床表现主要是呕血或黑便、脾肿大、脾功能亢进、腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血,呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍,又因脾功能亢进引起血小板减少,因此出血不易自止，偶可致死。 门静脉高压症的手术治疗主要是针对食管胃底静脉曲张,降低其破裂出血风险。除肝移植外的任何手术方式对基础肝脏疾病均无治疗作用，术式选择需要个体化判断。门静脉高压症患者的预后主要取决于肝脏功能，与术式关系不大. 手术潜在风险和对策 医生告知我门静脉高压症手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论. 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病； 2) 麻醉意外、心脑血管意外； 3) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡; 4) 术中胆道损伤，术后发生胆漏,胆汁性腹膜炎； 5) 术中脾切除时胰尾损伤; 6) 术中胃壁损伤,肠道损伤，消化道漏发生； 7) 术后腹腔出血，需二次手术； 8) 术后门静脉压力下降不理想,近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血； 9) 术后膈下积液、感染； 10) 术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛,严重者死亡； 11) 脾切除术后脾热； 性别 年龄 病历号 12) 断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄,纵膈及胸腔感染； 13) 术后人工血管内血栓形成； 14) 术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡; 15) 术后肝肾综合征,肾功能衰竭,严重者死亡； 16) 术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭,严重者死亡; 17) 术后顽固性腹水； 18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡； 19) 粘连性肠梗阻; 20) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 21) 术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成； 22) 胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留； 23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等; 24) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施. 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

10、疝手术知情同意书

北京大学人民医院 疝手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 腹股沟疝:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者,称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常)所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。 疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。 疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况,应先予处理，否则,手术治疗易复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论. 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3。我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血,导致失血性休克，严重者死亡； 3) 术中损伤肠管、膀胱； 4) 术中损伤重要神经; 性别 年龄 病历号 5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能； 6) 术后阴囊血肿、水肿； 7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 8) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 9) 切口感染严重者需取出疝修补网片； 10) 疝复发； 11) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 12) 术后胃肠道出血,应激性溃疡，严重者死亡; 13) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍； 14) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡. 5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施. 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 11、胃十二指肠手术知情同意书

北京大学人民医院 胃十二指肠手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胃癌：胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，确切病因不明确，与地域环境及饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等相关。胃癌早期无特异性症状甚至无症状，随着肿瘤进展，影响胃的功能时才出现较明显的症状，但是症状也不典型。常见有胃部疼痛，恶心、呕吐，出血和黑便等。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手术.另外化疗也是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌预后与病期的早晚和治疗是否得当密切相关。 胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗，症状可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术.胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌. 手术潜在风险和对策 医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症,严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等; 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝; 性别 年龄 病历号 5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术； 6) 术后不能切净病灶,或肿瘤残体存留，术后复发； 7) 术后胃出血； 8) 十二指肠残端瘘； 9) 胃肠吻合口瘘； 10) 术后梗阻(输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫； 11) 倾倒综合征与低血糖综合征; 12) 碱性返流性胃炎，吻合口溃疡; 13) 营养性并发症:营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 14) 发生残胃癌； 15) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 16) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; 17) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 18) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞; 19) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血）; 20) 水电解质平衡紊乱; 21) 诱发原有疾病恶化； 22) 肿瘤不能切除，只能行短路手术; 23) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等； 24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐; 25) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 26) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 27) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29) 其它目前无法预计的风险和并发症. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等. 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

12、肠道手术知情同意书

北京大学人民医院 肠道手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3。 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻.主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。 治疗方法包括1. 保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2. 手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人. 手术的目的主要是1。 解除梗阻； 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断,切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3。 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我肠道手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论. 1。我理解任何手术麻醉都存在风险. 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命. 3。我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症,严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如___________________; 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血； 6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发; 7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术; 性别 年龄 病历号 8) 术后腹膜炎，腹腔脓肿; 9) 吻合口瘘，粪瘘； 10) 肠粘连，肠梗阻； 11) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 12) 脑并发症：脑血管意外、癫痫; 13) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 15) 血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞； 16) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 17) 水电解质平衡紊乱； 18) 诱发原有疾病恶化； 19) 因病灶或患者健康的原因,终止手术; 20) 术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡; 21) 术中大出血，导致失血性休克,严重者死亡； 22) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 23) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

13、结直肠手术知情同意书

北京大学人民医院 结直肠手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等,晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等.手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗. 结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3。我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡； 3) 肿瘤不能切除，只能行短路手术； 4) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等; 5) 胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭； 6) 胰腺损伤,致术后胰瘘; 7) 胰脏损伤，须行脾切除术； 性别 年龄 病历号 8) 输尿管损伤； 9) 膀胱和尿道损伤; 10) 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍; 11) 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术； 12) 术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡； 13) 术后腹胀、恶心、呕吐； 14) 尿潴留； 15) 术后粘连性肠梗阻； 16) 术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡； 17) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 18) 肠造瘘口并发症,造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩； 19) 肿瘤切除术后复发,远处转移； 20) 术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等； 21) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等; 22) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危困素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行.  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

14、阑尾手术知情同意书

北京大学人民医院 阑尾手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术. 阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖,继发感染，而形成急性阑尾炎.而阑尾动脉为终末动脉,当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔.急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。 早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术,阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。 手术方式主要是阑尾切除术,若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除,此时手术操作较简易，术后并发症亦少. 手术潜在风险和对策 医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3。我理解此手术可能发生的风险: 1) 麻醉并发症，严重者可能致休克,危及生命； 2) 术中大出血，导致失血性休克,严重者死亡; 3) 术中肠管损伤； 4) 术后腹腔内出血,可能需要行二次手术； 5) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻； 6) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成； 7) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症； 8) 术后粪瘘、腹壁窦道形成； 9) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌； 10) 术后粘连性肠梗阻； 11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡; 12) 女性不孕症； 性别 年龄 病历号 13) 急性、慢性阑尾炎误诊可能； 14) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成,切口疝; 15) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 16) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施. 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整.  我理解我的手术需要多位医生共同进行.  我并未得到手术百分之百成功的许诺.  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

15、胰腺癌手术知情同意书

北京大学人民医院 胰腺癌手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术. 胰腺癌：是一种恶性程度非常高的消化系统恶性肿瘤，包括胰头癌和胰体尾癌。胰腺癌常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。目前胰腺癌还缺乏有效的早期诊断手段，由于胰腺癌位置较深且本身缺乏被膜，肿瘤极易浸润至周围组织，包括脏器、血管、淋巴结、神经等，导致绝大部分胰腺癌病例就诊时已属晚期。手术切除是胰腺癌有效的治疗方法，尚无远处转移的胰腺癌,均应争取手术切除以延长生存时间和改善生活质量,但只有10％~20％的患者在诊断时还有手术切除机会。常用的手术方式包括有胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰切除术等。胰腺癌的预后很差，与多种因素有关，如肿瘤大小、淋巴结有无转移、治疗方法等,未经手术治疗的患者1年生存率不足10%,5年生存率仅1%～3％，接受手术切除患者的5年生存率可达7%~20％。 手术潜在的风险和对策 医生告知我胰腺癌手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别:术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术,但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等； 5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 6) 术中、术后伤口渗血、出血； 7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要性别 年龄 病历号 改变手术方式,扩大手术范围; 9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 10) 术后腹膜炎，腹腔脓肿； 11) 吻合口破裂或者瘘，胰瘘； 12) 肠粘连，肠梗阻； 13) 营养性并发症:营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 14) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 15) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 16) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 17) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞; 18) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血）； 19) 水电解质平衡紊乱； 20) 诱发原有疾病恶化； 21) 因病灶或患者健康的原因，终止手术; 22) 术后胆瘘； 23) 术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘； 24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐； 25) 术后门静脉系统血栓形成； 26) 胰性脑病； 27) 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS); 28) 全胰切除术后糖尿病； 29) 术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等； 30) 术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等； 31) 术后胰源性胸水和腹水； 32) 肿瘤切除术后复发，远处转移； 33) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 34) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 35) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染,褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。 36) 其它目前无法预料的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

16、脾手术知情同意书

北京大学人民医院 脾手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤。脾破裂在腹部闭合伤中居于首位,分为包膜下破裂、破裂和真性破裂.临床所见脾破裂中约85％是真性破裂.对于破裂邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大,有发生失血性休克，甚至死亡可能。单纯脾破裂的死亡率约为10％。为抢救生命行脾切除术止血。但是切脾后患者对感染的抵抗力减弱,甚至发生脾切除后凶险性感染而致死，后者主要见于婴幼儿。 手术潜在风险和对策 医生告知我脾手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1。我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命. 3。我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症,严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如:胃肠道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血; 6) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式，扩大手术范围; 7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术; 8) 术后腹膜炎,腹腔脓肿； 9) 脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病； 10) 肠粘连，肠梗阻; 11) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 性别 年龄 病历号 12) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; 13) 心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞； 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 水电解质平衡紊乱； 17) 诱发原有疾病恶化； 18) 因病灶或患者健康的原因,终止手术; 19) 术后肠系膜血栓形成； 20) 脾切除术后脾热; 21) 残脾感染、梗死； 22) 术后副脾残留，导致治疗失败； 23) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡; 24) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡; 25) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染，褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 26) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果. 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺.  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等. 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

17、甲状腺手术知情同意书

北京大学人民医院 甲状腺手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 □结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状,出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。 □甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块;大多为单个，无痛。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变,体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。如不治疗有继发甲亢及癌变等风险. □甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块,有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。 结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活,继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5％～20%），均应尽早手术。 甲状腺瘤有引起甲亢（发生率约为20％)和恶变（发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除. 对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则,要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。预后主要与肿瘤病理类型密切相关,如乳头状腺癌术后10年生存率将近90％,而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。 手术潜在风险和对策: 医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 性别 年龄 病历号 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑;食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗; 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成，切口疝; 5) 术中、术后伤口渗血、出血,压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术； 6) 手术不能切净结节,或肿瘤残体存留，术后复发； 7) 不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围； 8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 9) 围手术期甲亢危象; 10) 术后气管塌陷，需行气管切开； 11) 术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗; 12) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 13) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 15) 血栓性静脉炎,以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞； 16) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血）； 17) 水电解质平衡紊乱； 18) 诱发原有疾病恶化； 19) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 20) 术后发生气管软化,导致窒息甚至死亡； 21) 手术体位致术后头疼; 22) 术后胸导管瘘或淋巴瘘; 23) 术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术； 24) 舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤； 25) 膈神经损伤致膈肌麻痹; 26) 术后胃肠道出血，应激性溃疡,严重者死亡； 27) 术中大出血,导致失血性休克，严重者死亡； 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 29) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5。我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题.  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

18、乳腺手术知情同意书

北京大学人民医院 乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的 乳患有 ，需要在 □局部浸润 □局麻+强化 □静脉全麻 □静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）； 10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命； 11) 乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等; 12) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血； 13) 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术； 4。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要的高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等. 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题. 医生签名 签名日期 年 月 日