西部医学２０１２年７月第２４卷第７期 ＭｅｄＪ Ｗｅｓ！ 璺： ： ： 兰： 竺：！ 结直肠癌围手术期的营养评估及临床营养支持 钟 静，梁 涛，覃清梅综述 印义琼审校 （［Ｎ Ｊｌｌ大学华西医院胃肠外科，ｌ￣Ｊｌｌ成都６１００４１） 【摘要】结肠癌、直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，造成结直肠癌患者出现营养不良的原因主要考虑是恶性肿瘤的 消耗和手术本身的影响，营养不良又会增加手术并发症和患者死亡率，由此对于这类患者进行营养支持显得尤为重要。 本文以近期国内外研究为基础，就结直肠癌围手术期的营养情况评定，营养支持的指征及时机，营养支持的原则及方法 等方面进行综述。 【关键词】结直肠癌；营养评估；营养风险筛查；ＮＲＳ ２００２；营养支持 【中图分类号】Ｒ ７３５．３ ７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】Ｄ（）Ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１２．０７．０８１ 近年研究表明，住院患者中９％～５Ｏ 存在营养不足，而 恶性肿瘤患者营养不足的发生率高达４Ｏ ～８Ｏ ［ ］。国内 在营养支持方面尚存在诸多不合理现象，主要体现在评估手段 不完善。若能对肿瘤患者进行客观的营养状况评价，并适度地 进行营养支持，对患者的生存率和生存质量将有显著意义。 结直肠癌在全世界恶性肿瘤中发病率位居第三 ］，而在我 国也是常见恶性消化道肿瘤之一，近年来具有逐年上升的趋 势ｎ］。近年Ｈｅｙｓ大样本临床荟萃分析提示，其研究对象中约 ３Ｏ 存在不同程度的营养不良 ］。而造成结直肠癌患者出现 评价外，常用方法有： ２．１ 营养风险筛查２００２（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ２００２， ＮＲＳ２００２）［ ＮＲＳ２００２总评分包括三个部分，即疾病的评 分、营养受损的评分和年龄的评分（若７０岁以上加１分），总 分最高为７分。若总分在３分或以上表示患者存在营养风险， 应当营养支持；若总分＜３分，则应让患者每周复查，一旦复 查结果评分在３分或以上，即应接受营养支持。营养风险（ｎｕ— ｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ）是指现有或潜在的与营养有关的因素可能导致 患者不利结局的风险，不以患者是否发生营养不良为终 点 ， 。营养风险特指营养因素导致患者的临床结局受到 影响的风险，这一点与营养不良风险的概念有着根本性的区 营养不良的原因主要考虑是恶性肿瘤的消耗和手术本身的影 响，营养不良又会增加手术并发症和患者死亡率，由此对于这 类患者进行营养支持显得尤为重要。围手术期营养支持的目 别，由此可以看出营养风险更加重视的是与营养或代谢有关的 患者疾病结局（如总住院时间、感染相关性并发症发生率等）的 发生 。营养风险概念的发展所基于的假设是营养支持不仅 适用于已有营养不良的患者，而且也适用于由于疾病、手术或 创伤导致的应激代谢状态，营养需要量增加的患者［】 。 ＮＲＳ２００评分系统来自１２８个随机临床研究，是建立在循证医 的是避免机体组织损害、保护器官的生理功能，而且减少手术 的危险性、术后并发症及死亡率。所以合理的围手术期营养支 持是临床结直肠癌患者综合治疗中的重要内容之一。 １结直肠癌和营养不良 结、直肠癌治疗的关键在于早期发现、早期手术。但这类 病人因围手术期的禁食时间长，营养不良发生率高，病人往往 术后恢复缓慢，并发症发生率高。因此解决结肠癌、直肠癌术 后营养支持问题是整个治疗体系中的一个关键环节。因为直 学基础上的，具有无创廉价、评价客观、使用简便、易于推广等 特点，其目的是发现住院患者中目前存在的营养不足和潜在的 可能发展为营养不足的风险。由于ＮＲＳ ２００２评分系统通过 综合分析患者的营养状况、疾病严重程度，以及年龄因素的干 扰，可以减少评价时因主观因素引发的误差，较为客观地反映 被测者的营养风险。从而正确评估住院患者的营养需求状况 ，肠癌手术特点较明显，盆腔及腹膜后分离范围比较大，对患者 来说手术打击大。这可使机体表现为分解代谢亢进。能量消耗 增加，呈明显负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症，体内肌肉和 脂肪分解以获得能量，从而易导致营养不良的发生［６］。 制订恰当可行的营养支持方案，真正达到适时适度营养支持 ２结直肠癌患者围手术期营养情况评定 对于围手术期的结直肠癌患者，无论采用何种营养支持方 的目的。ＮＲＳ ２００２评分系统自２００２年由欧洲肠外肠内营养 学会提出后，逐步在全世界范围内推广［１ 。蒋朱明等对国内 法首先都要判定是否存在营养不良。肿瘤患者．根据肿瘤的类 型、位置、分期及扩散的不同，有３Ｏ ～９０ 会出现不同程度 的营养不良，胃肠道肿瘤的患者由于摄人的影响，会更多的表 现出营养不良。目前在临床工作中应用的营养评定工具有１Ｏ 实际引用ＮＲＳ ２００２的可行性作了调查，通过分析６个临床专 科的１５３例新住院患者，发现９Ｏ．８５ 的患者可用ＮＲＳ ２００２ 评定，证实了结合中国体质指数正常值应用ＮＲＳ ２００２评定住 院患者营养不足状况在中国的可行性Ｉ１ 。另有研究显示，国 内１１家医院的５３０３例住院患者中９５．７ 能够应用ＮＲＳ ２００２ 余种，多为复合型营养评定工具。但没有一种专门针对胃癌特 异性和敏感性都好的工具或方法。除了传统的或单一的指标 进行营养风险筛查Ｉ１ 。 ２．２ 主观全面评定（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＧＡ）［”］ 目前为美国肠外肠内营养学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｐａｒｅｎｔｅｒ— 通讯作者：印义琼，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｉｑｉｏｎｇ４８９＠１６３．ｃｏｍ ａｌ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＡｓＰＥＮ）推荐临床使用。其特点是以 墨芏 ±！旦笙 卷第７期Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｊｕｌｙ ２０１２．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．７ 详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。 ＳＧＡ评估内容：①近期（２周）体重变化。②进食改变。③胃 肠道症状（持续２周）。④活动能力变化。⑤应激反应。⑥肌 肉消耗。⑦三头肌皮褶厚度。⑧踝部水肿。以上８项中有５ 项是Ｂ级或Ｃ级就可评为营养不良。 ２．３营养风险指数（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｒｉｓｋ ｉｎｄｅｘ，ＮＲＩ）ｌ＿１８ 用于腹部 大手术和胸外科手术患者的营养评定。ＮＲＩ＝１．５１９×血清中 自蛋白浓度（ｇ／Ｌ）十４１．７×（目前体重／平常体重）。ＮＲＩ＞１００ 为营养状态正常；ＮＲＩ介于９７．５～１００为轻微营养不良；ＮＲＩ 值介于８３．５～９７．４为中度营养不良；ＮＲＩ值＜８３．５为重度营 养不良。 ２．４营养危险评分（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ ｓｃｏｒｅ，ＮＲＳ）即Ｒｅｉｌｌｙ评 分法＿】 。Ｒｅｉｌｌｙ评分是一５项的问卷式调查，包括动态的观察 体重下降、体质指数、食欲、自主进食的能力和伴发疾病。Ｒｅｉｌ一 １ｙ评分将营养不良分为轻度、中度及重度，这个评分方法在营 养学领域被广泛的采用。最近冰岛又发展一９项问卷来评定 营养不良［２ｏ３，这些措施都是无损伤、免费、省时、易用的，能准 确的判定病人是否存在营养不良。 ２．５ 微型营养评定（ｍｉｎｉ—ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＭＮＡ）＿２１］ 主 要用于老年人营养状况评定的工具。共有４个部分共１８项组 成：①人体测量：体质指数（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、上臂肌围 （ａｒｍ ｍｕｓｃｌｅ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ，ＡＭＣ）、腓肠肌围（ｃａｌｆ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒ— ｅｎｃｅ，ＣＣ）、近３月体重降低４项。②整体评定：生活类型、医 疗及疾病状况、用药情况、活动能力等６项。③膳食问卷：食 欲、饮食次数、食物种类及液体摄人量、有无进食障碍等６项。 ④主观评定：对健康及营养状况的自我评价２项。ｌ８项总分 为３Ｏ分。ＭＮＡ兰２４分，为营养状况良好；１７分耋ＭＮＡ三 ２３．５分，为潜在营养不良；ＭＮＡ三１７分，为营养不良。 ３结直肠癌围手术期营养支持的指征及时机 营养支持治疗方式对患者具有选择性，对于基础营养状态 良好、术后无并发症的结直肠癌患者，由于能在短时间内恢复 口服摄食从而经行充足的营养物质补充，患者通常在短期内 顺利康复，因而这类患者的营养支持治疗方式为术前７～１Ｏ天 开始进行，并持续至术后７天左右，这样能充分显示营养支持 效果 对于结直肠癌患者，术后第１～２天开始肠外营养并无 困难，约２／３的病人也能适应肠内营养的实施［２２］。营养支 持指征还包括术前、术后的化疗期或放疗期。如果术前肠道准 备阶段采用无渣的肠内营养制剂，这样的方式既可补充营养， 又能保证肠道清洁而使手术操作顺利进行。 目前认为不应以肠鸣音恢复作为肠麻痹已经解决或恢复 口服进食的标志 ］．而在手术结束后５～６小时就开始少量进 水，术后第１天开始进食少量流质，争取第３天完全口服液体 及流质，停止静脉输液。根据患者的自主需要以及胃肠耐受情 况，遵循少量多次、逐渐增量的原则进行术后早期进食，并不增 加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率。术后早期下床活动有利于 促进合成代谢，减少肌肉丢失，改善肺功能及组织氧合，也减 少发生静脉血栓的危险 。 ４结直肠癌围手术期营养支持的原则及方法 多数肠道手术病人在术前大多处于高应激分解、高代谢紊 乱状态，在术后应激状态下营养处于负氮平衡，机体蛋白质代 谢旺盛。术后早期提供肠内营养能够增加胃肠道血流并改善 吻合口局部血液循环，促进吻合１３愈合，减少吻合口瘘的发生 率 肠外营养是一重要营养支持途径，但长期应用肠外营养 可导致医源性肠饥饿综合征Ｅｇｓ］。肠内营养与肠外营养一样能 维护患者的营养状况，但能促进肠道蠕动。维持肠黏膜细胞结 构与功能的完整性．维护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染的发 生【２。 ；减轻肝脏负担，刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆 囊收缩、增加内脏血流，使代谢更符合生理，具有技术操作与监 测简单、副作用少、缩短住院时间、费用低等优点。 结直肠癌患者其消化道功能有别于其他消化道肿瘤患者。 主要体现在此类患者胃和小肠的消化及吸收功能基本正常，这 一特点决定胃肠内营养支持和胃肠外营养支持在此类患者中 显得同样重要完全。正常的胃和小肠基本功能保证患者能耐 受对营养素的消化和吸收。即便少数患者可能不能耐受肠内 营养，还可用肠外营养进行补充。理论上若要保护肠屏障功 能，需要至少百分之十的营养要经肠道供给。对与结直肠癌手 术患者，术后的前３天一般为应激早期，此阶段机体分解代谢 亢进，负氮平衡明显，此时营养支持不是首位的，而更应强调 对有正常生理功能脏器的保护，通常提倡低热量供给。Ｇｉａｎｏｔ— ｔｉ＿ｌ２ 等人的研究结论推荐总热量为１０５Ｋ Ｊ／（Ｋｇ・ｄ），成人约 ６２７６ ＫＪ／ｄ。热氮比为１０ｏ～１５０：１。肠外营养时建议减少葡 萄糖用量，总热量中脂肪热量占３Ｏ ～５Ｏ 。 ４．１肠内营养的临床应用肠内营养支持目前主要有两种方 式，一是患者自主口服营养液；二是通过人工输入通道肠内营 养支持，前者主要适用于食欲尚可的患者。当前国内外销售的 口服营养液多已添加调味剂，多数患者可以耐受。而人工通道 输人营养液主要适用于食欲差的患者，输人通道主要有鼻胃管 和“螺旋形”的鼻空肠管两种形式，其中鼻胃管是最常用的输人 通道（至于空肠造口置管术，其在结直肠癌病人中很少应用）。 该两种输入通道都应注意正确的置管方式和注人营养液前应 确保管头处在正确的位置，这样才会避免营养液误人气管所导 致的吸人性肺炎等不良后果 肠内营养实施后最常见的并发 症是腹胀和腹泻，其发生与营养液浓度、输注速度和摄人量等 有关。为避免这些不良反应的发生，应从如下几个方面加强注 意：①患者输注时营养液应按浓度由低到高进行输人。②输注 过程遵循由慢到快的原则。③营养液应先室温放置或予温热。 ④营养液输人总量赢适当，尽量保证每日不大于约ｌ５００ ｍｌ。 目前临床上应用的肠内营养制剂品主要有通用型的制剂和用 于大手术后、糖尿病、肠功能不良和癌症病人的特殊制剂两种， 之外还有种类繁多的其他制剂，临床应用时合理进行选择就显 得尤为必要。目前对肿瘤患者疗效较好的是免疫增强型肠内 营养制剂。鉴于这类患者自身的特点，临床医生可酌情使用此 类肠内营养制剂。因国外文献报道使用该制剂能使患者明显 减低术后感染发生率和住院天数【 ］。其机制Ｏｇｕｚ等（＿２ 人的 研究认为该制剂能调整细胞因子产物、促进细胞免疫，且有利 于短寿期蛋白（转钦蛋白、前自蛋白等）的合成。 ４．２肠外营养的临床应用 结直肠癌患者多数在术后２天左 右进行肠外营养。目前多采用混合能量供给，这种方式町以使 西部医学２０１２年７ ７１第２４卷第７期 Ｍｅｄ Ｊ ！ ｎａ！ ！ 葡萄糖用量减低，另一方面也可以降低术后高糖血症的发生 率。全营养混合液应满足各种成分的比例适当，保证热、氮物 质供应的同时、再减缓静脉输注的速度，这样就会既符合了生 理代谢需要，也减少了静脉营养支持的不良反应。既往脂肪乳 剂和（或）氨基酸制剂的单瓶输注，患者的不良反应国内外大量 文献报道。结直肠癌患者术后胃肠外营养我们应当考虑到此 类患者不同于单纯的恶性消耗患者和其他系统手术的患者的 特点。①结直肠癌肿瘤术后患者的葡萄糖利用率较低，在进行 肠外营养支持时应注意适量外源性胰岛素的补充。这样就大 大减少了高血糖引起的感染性并发症的风险。②该类患者多 伴有Ｉ，谷氨酰胺的摄入不足，倘若能在混合营养液中给予Ｌ一 谷氨酰胺ｌｇ／ｋｇ・天特殊的营养底物，可以使术后并发症和住 院时间降低。 ５ 小结 结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，该类患者手术前多已 存在恶性消耗而伴有营养不良，此外，术后患者短时间不能进 食，及早的给予术前、术中、术后合理的营养支持，不但可以提 高手术成功率，而且可以提高患者生存率 【参考文献】 ［１］ Ｋｏｎｄｒｕｐ Ｊ，Ａｌｌｉｓｏｎ ＳＰ，Ｅｌｌａ Ｍ，ｅｔ ａ１．ＥＳＰＥＮ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ２００２［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ。２００３，２２（４）：４１５－４２１． ［２］ 黎介寿．肿瘤营养学的兴起及临床应用［Ｊ］．肠外与肠内营养， ２００４，１１（１）：ｉ－２． ［３］ Ｊｅｍａｌ Ａ，Ｓｉｅｇｅｌ Ｒ，Ｗａｒｄ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｃａｎｃｅｒ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ２００７［ｊ］． ＣＡ Ｃａｎｃｅｒ Ｊ Ｃｌｉｎ，２００７，５７（１）：４３—６６． ［４］ 张天泽，徐光炜．肿瘤学［Ｍ］．第２版．天津：天津科学技术出版 社，２００５． ［５３ Ｈｅｙ ＳＤ．Ｗａｌｋｅｒ ＬＧ，Ｓｍｉｔｈ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｔｅｒｎａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐ— ｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｋｅｙ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｉｌｌｎｅｓｓ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉ— ａｌｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，１９９９，２２９（４）：４６７—４７７． ［６］ Ｈｅａｌｄ ＲＳ，Ｃｈｉｒ Ｍ，Ｋａｒａｎｊｉａ ＮＳ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９２，１６（１５）：８４８—８５７． ［７］ Ｋｏｎｄｒｕｐ Ｊ，Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ ＨＨ，Ｈａｍｂｅｒｇ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ａｄ Ｈｏｃ ＥＳ－ ＰＥＮ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ（ＮＲＳ ２００２）：ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，２００３，２２（３）：３２１－３６． ［８］ 中华医学会．住院患者营养风险筛查［Ｍ］．临床诊疗指南肠外肠 内营养学分册（２００８版），北京：人民卫生 版社，２００９：１６—２Ｏ． ［９］ 梁晓坤，揭彬，蒋朱明．营养风险理念解读［刀．中国临床营养 杂志，２００７，ｌ５（３）１６７－１７０． ［１Ｏ］ Ｋｏｎｄｒｕｐ Ｊ。Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ ＨＨ，Ｈａｍｂｅｒｇ Ｏ．ｅｔ ａ１．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ（ＮＲＳ ２００２）：ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，２００３，２２（３）：３２１—３６． ［１１］ Ｌｏｃｈｓ Ｈ，Ａｌｌｉｓｏｎ ＳＰ，Ｍｅｉｅｒ Ｒ．ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｏｒｙ ｔｏ ｔｈｅ ＥＳ— ＰＥＮ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ：Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ，ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｇｅｎｅｒａｌ ｔｏｐｉｃｓ［Ｊ］．Ｃｉｉｎ Ｎｕｔｒ，２００６，２５（２）：１８０—１８６． ［１２］ Ｊｏｈａｎｓｅｎ Ｎ，Ｋｏｎｄｒｕｐ Ｊ，Ｐｌｕｍ ＬＭ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ［Ｊ］． ： ： ： ：！ ・ １４１７・ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，２００４，２３（４）：５３９—５５０． ［１３］Ｋｏｎｄｒｕｐ Ｊ，Ａｌｌｉｓｏｎ Ｐ，Ｅｌｌａ Ｍ．ＥＳＰＥＮ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ２００２［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，２００３，２２（４）：４１５－４２１． ［１４］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社， ２００４：５１２－５１６． ［１５３陈伟，蒋朱明，张永梅，等．欧洲营养风险调查方法在中国住院 患者的临床可行性研究［刀．中国临床营养杂志，２００５。１３（３）： １３７－ｉ４１． ［１６］蒋朱明，陈伟，张澍田，等．中国１１个城市大医院６个ＩＩ盘床专 科５３０３例住院患者营养不良风险筛查（期中小结摘要）［Ｊ］．中 国临床营养杂志，２００６，１４（４）：２６３． ［ｉ７］Ｂａｋｅｒ ＪＰ，Ｄｅｔｓｋｙ ＡＳ，Ｗｅｓｓｏｎ ＤＥ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｓｓｅｓｓ— ｍｅｎｔ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｊｕｄｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｍｅａｓｕｒｅ— ｍｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇ Ｊ Ｍｅｄ，１９８２，３０６（１６）：９６９—９７２． ［１８３ Ｃａｉｌｅｎ Ｂ．Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｈｅａｌｔｈ ｉｎ ｏｌｄｅｒ ａｄｕｌｔｓ．Ａ ｐｉ— ｌｏｔ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｇｅｒｏｎｔｏｌ Ｎｕｒｓ，２００４．３０（１）：３６—４３． ［１９］Ｒｅｉｌｌｙ ＪＪ。Ｗｉｌｓｏｎ Ｊ．Ｄｕｒｎｉｎ ＪＶ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｏｄｙ ｃｏｍｐｏｓｉ— ｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｓｋｉｎｆｏｌｄ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ：ａ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｄｉｓ Ｃｈｉｌｄ。１９９５，７３（４）：３０５－３１０． ［２０］Ｔｈｏｒｓｄｏｔｔｉｒ Ｉ，Ｅｒｉｋｓｅｎ Ｂ，Ｅｙｓｔｅｉｎｓｄｏｔｔｉｒ Ｓ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｕｓ ａｔ ｓｕｂｍｉｓｓｉｏｎ ｆｏｒ ｄｉｅｔｅｔｉｃ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ａｎｄ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｆｏｒ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｔ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏ ｈｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，１９９９，１８：１５—２１． ［２１］Ｇｕｉｇｏｚ Ｙ，Ｖｅｌｌａｓ ＢＪ，Ｇａｒｒｙ ＰＪ．Ｍｉｎｉ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ：ａ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｔｏｏｌ ｆｏｒ ｇｒａｄｉｎｇ ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｅ ｏｆ ｅｌｄ— ｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｆａｃｔｓ Ｒｅｓ Ｇｅｒｏｎｔｏｎｏｌ。１９９４，４（２）：１５—５９． ［２２］Ｐｅｔｒｅｌｌｉ ＮＪ，Ｃｈｅｎｇ Ｃ。Ｄｒｉｓｃｏｌｌ Ｄ，ｅｔａ１．Ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｃｏｌｅｃｔｏｍｙ：ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｆａｔｏｒｓ ｔｈａｔ ｍａｙ ｐｒｅｄｉｃｔ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００１，８（１０）：７９６—８００． ［２３］Ｌｕｃｋｅｙ Ａ，Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎ Ｅ，Ｔａｃｈｅ Ｙ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｌｅｕｓ［Ｊ－Ｉ．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００３，１３８（２）：２０６—２１４． ［２４］Ｋｅｈｌｅｔ Ｈ，Ｗｉｌｍｏｒｅ ＤＷ．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ＳＵｒ— ｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００２，１８３（６）：６３０—６４１． ［２５］Ｃｏｎｎｏｕｒ ＪＥ，Ｇａｎｅｓｓｕｎｋｅｒ Ｄ，Ｔａｐｐｅｎｄｅｎ ＫＡ．ｅｔ ａ１．Ａｅｉｄｏｍｕ— ｅｉｎ ｇｏｌｂｅｔ ｃｅｌｌ ｅｘｐａｎｓｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ ｏｆ ｐｉｇｌｅｔ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｌｉｖｅｒ Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００２，２８３（５）：１１８５－１１９６． ［２６］Ｂｏｚｚｅｔｔｉ Ｆ．Ｂｒａｇａ Ｍ。Ｇｉａｎｏｔｔｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅｎｔｅｒａｌ ｖｅｒｓｕｓ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｍａｌｎｏｕｒｉｓｈｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏ— ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， ２００１．３５８（９２９２）：１４８７一ｌ４９２． ［２７３ Ｇｉａｎｏｔｔｉ Ｌ，Ｂｒａｇａ Ｍ，Ｎｅｓｐｏｌｉ Ｌ．ｅｔ ａ１．Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｒａｌ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ ｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄ ｄｉｅｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］． Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， ２００２，Ｉ２２（７）：１７６３－１７７０． ［ｚ８３ Ｂｒａｇａ Ｍ，Ｇｉａｎｏｔｔｉ Ｌ，Ｎｅｓｐｏｌｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｉｎ ｍａｌｎｏｕｒｉｓｈｅｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００２，１３７（２）：１７４—１８０． ［ｚ９３ Ｏｇｕｚ Ｍ，Ｋｅｒｅｍ Ｍ，Ｂｅｄｉｒｌｉ Ａ。ｅｔ ａ１．ＰＬ－ａｌａｎｉｎ—Ｌ—ｇｌｕｔａｍｉｎｅ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ＇］．Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｄｉｓ，２００７，９（６）：５１５—５２０． （收稿日期：２０１１—０７—２６；陈舟贵）
