编号：JL/YC 8.5-02
序号：
存在（潜在）不合格事实陈述及责任部门：
填表人：
原因：
日期：
责任部门负责人：
拟采取的纠正（预防）措施：
日期；
完成情况：
日期：管理者代表：日期：
验证结果：
验证部门：
备注：
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