输尿管镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤
摘要：目的：探讨输尿管镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤的效果。方法：16例急性尿道损伤患者均在输尿管镜直视下行尿道会师术。 结果 16例均一次性成功完成尿道会师术，术后平均4周拔出导尿管并按时行尿道扩张。均获随访，时间6个月-2年。术后6个月行膀胱镜和尿道造影复查，见尿道断端愈合良好，14例无狭窄或轻度狭窄，排尿正常，1例因尿道严重狭窄实施尿道狭窄段切除端端吻合术，1例并发性功能障碍。结论 输尿管镜下尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤具有操作简单、疗效可靠、创伤小、并发症少、恢复快等优点，值得临床应用。
关键词：输尿管镜检查；尿道损伤；尿道成形术
【中图分类号】r695.5【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0232-01
急性闭合性尿道损伤是泌尿外科急诊的常见病之一，以往的治疗方式是导尿失败后进行开放手术或者仅行膀胱造瘘，二期行尿道成型术。近年来，随着腔镜及微创技术的发展，尿道损伤的腔镜治疗成为一种趋势，2008-2011年我科采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤16例，效果满意，现报告如下。 1资料与方法
1.1临床资料：本组患者16例，均为男性，年龄18～65岁，平均（35+16）岁，骑跨伤9例，挤压和撞击伤7例，5例合并骨盆骨折，均有尿道口滴血，不能排尿，1例有休克表现。经直肠指检、
诊断陛导尿和尿道造影等检查，诊断为前尿道损伤5例，后尿道损伤11例，无脑、胸、腹腔脏器损伤及膀胱破裂。受伤时间2～18h，平均（7+4）h。
1.2设备：7.5/9.8f输尿管镜、f3、f6输尿管导管、斑马导丝、筋膜扩张pee1-awav鞘、输尿管镜灌注泵。
1.3方法：连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，直视下用输尿管镜先做尿道检查，如能发现尿道断端近端，试用f3输尿管导管插入，通过输尿管镜进入膀胱内，在输尿管导管引导下，将f20三腔气囊导尿管置入膀胱内，气囊内注入0.9%氯化钠注射液30ml并固定导尿管。若不能清晰见到断裂处近端尿道不应盲目进镜，应待膀胱充盈后在耻骨联合上1.5cm处膀胱穿刺，成功后扩张通道至18f并置入peel-awav鞘，通过此通道置入输尿管镜，找到尿道内口，向尿道断裂端插入斑马导丝，使输尿管导管在尿道断端处盘曲，再按照前法做尿道检查，找到斑马导丝，用异物钳将导丝拖}h尿道，在斑马导丝的引导下，插入f6输尿管导管。用丝线将尿管与输尿管导管连接，从膀胱造瘘口向外牵拉输尿管导管，将导尿管拖入膀胱，气囊注入0.9%氯化钠注射液30ml，尿管向外牵拉，利于尿道断端对拢愈合，并做膀胱造瘘，术后留置导尿管3n4周。 2结果
本组16例均手术成功，手术时间20～90min，平均（40+18）min，3～4周拔除膀胱造瘘管和导尿管后均排尿通畅。所有手术患者定期扩张3～4个月，随访6个月至2年。14例无狭窄或轻度狭窄，排
尿正常，1例因尿道严重狭窄实施尿道狭窄段切除端端吻合术，1例并发性功能障碍。 3讨论
尿道损伤早期治疗主要目的是恢复其连续性、引流尿液和防止狭窄。传统治疗方法主要包括尿道会师术和尿道吻合术，但这两种术式有着无法避免的并发症：损伤大、出血多、术后尿道狭窄发生率较高、术后易并发性功能障碍等，尤其是盲视下的尿道会师术还可因医源性原因加重尿道损伤。
输尿管镜下尿道会师术有以下优点：①在直视下操作、创伤小、时间短。②不增加阳痿、尿道狭窄和尿失禁的发生率，并能减少尿道狭窄的程度。moudouni等报道29例后尿道损伤的早期内窥镜治疗随访68个月得出结论，早期内窥镜治疗不会增加尿道狭窄、勃起功能障碍和尿失禁的发生率。③即使内镜下操作失败，也不会影响开放手术处理。
输尿管镜下尿道会师术中操作的关键步骤是镜下识别断裂尿道近端。断端血肿和尿道移位是影响输尿管镜寻找近端尿道的主要障碍，也是手术失败的重要原因。应特别注意以下几点：①轻柔操作，避免暴力加重尿道损伤，术中仅需找到近端断裂口插入斑马导丝，输尿管镜无需越过断端进入膀胱，以免加重尿道损伤。②脉冲液压灌注压力和速度要适当，应在手术视野清晰情况下，尽可能减少注水量，以免加重尿外渗，加重尿道及周围组织水肿和感染的发生。③如损伤尿道视野不清，可在输尿管镜旁再插入f10导尿管至断裂
处，以助血肿和灌注液引出；寻找损伤尿道近端困难时，可采用耻骨上膀胱穿刺留置peel-away鞘，在输尿管镜下找到尿道内口，向尿道断端插入斑马导丝，使一部分斑马导丝盘曲在尿道断端，此时再从尿道输尿管镜下寻找斑马导丝将容易得多。④膀胱造瘘口位置要偏高，以方便输尿管镜下寻找尿道内口。⑤选用合适的硅胶气囊导尿管。如过细则支撑尿道管腔不够，少量的尿液流到尿道创口处，引起局部炎症反应，后期狭窄机会增加；导尿管过粗则压迫尿道，影响尿道周围引流，严重者可造成尿道黏膜缺血坏死，故一般用18～20号。⑥术后将导尿管与躯干成45。角牵引固定于大腿内侧作牵引，牵引力300～750克，牵引力切忌过重，以防膀胱颈部的压迫性坏死，内括约肌功能丧失，造成尿失禁。⑦尿道挫伤者2周拔除导尿管可作尿道扩张，部伤者3周拔除导尿管后视排尿情况作不定期尿道扩张，尿道断裂者一般术后4周拔除导尿管后作不定期尿道扩张。⑧对骨盆骨折移位较多的患者要考虑到膀胱截石位加重患者损伤的可能，应慎用此术，有条件者可用双输尿管软镜的办法完成尿道会师术。对合并耻骨合后血肿较大、会阴、阴囊血肿较大的尿道断裂也需慎用此术。
输尿管镜尿道会师术具有切口小、手术简单、微创、时间短、康复快、疗效确切、住院时间短，并发症少，可有效用于男性闭合性尿道损伤的治疗。应用输尿管镜行尿道会师术比常规开放尿道会师术好，可作为前尿道损伤治疗的首选方法。 参考文献
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