广西省土地整治工程监理统一用表

监理用表

监－A类表：施工单位用表监－A1　工程开工/复工报审表

监－A2　施工组织设计（方案）报审表监－A3　分包单位资质报审表

监－A4　　　　　　　工程报验表　　　监－A5　工程款支付申请表附表　　完工工程申报表

监－A6　监理工程师通知回复单监－A7　工程临时延期报审表监－A8　费用索赔申请表

监－A9　工程材料/构配件/设备报审表

监－A10　项目（子项目）工程施工质量验收报验单监－B类表：监理单位用表　监－B1　监理工程师通知单监－B2　工程暂停令监－B3　工程款支付证书

监－B4　工程临时延期审批表监－B5　工程最终延期审批表监－B6　费用索赔审批表监－C类表：各方通用表　监－C1　工作联系单监－C2　工程变更单监－D类表：其它用表　监－D1　监理月报监－D2　监理日记监－D3　旁站监理记录监－D4　监理巡视记录监－D5　监理工作总结1

监－A1　　　　　　　　　　　工程开工／复工报审表

编号：

工程名称 日期 致___________________________（监理单位）： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。 已完成报审的条件有： 1、□ 组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） 2、□ 施工测量放线 3、□ 主要人员、材料、设备进场 4、□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 施工单位： 项目经理：　　　　　　　　　日　　期： 审批意见：审查意见： □同意开工 □不同意开□符合开工条件 □不符合工开工条件　 总监理工程　　　　　　专业监理工程师：师：

日　　　　　期： 　　　 日　　　　期：监－A2　　　　　　　　　　施工组织设计（方案）报审表 编号：工程名称 日期 致___________________________（监理单位）： 我方已根据承包合同的有关规定完成了______________ 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 施工单位： 项目经理：日　　期： 监理单位审查意见：监理单位审批意见： □ 能够满足施工要求 □同意按此方案实施 □ 基本能够满足施工要求 □不同意按此方案实施 □不能够满足施工要求，修改后重报

　　　　　　　　　专业监理工程师：

日　　　　　

期：

总监理工程师：

　　　 日　　　　期：

监－A3 　　　　　　　　　　　分包单位资质报审表

　　编号：

工程名称 日期

致_________________________（监理单位）：

经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。 附：

1、□ 分包单位资质材料

2、□ 分包单位人力组织

分包工程名称（部

单位工程数量其他说明

位）

位：理：

期：

监理单位审查意见：实施单位审查意见： 总监理工程

驻现场代表：

师：日　　　　期：监－A4 工程报验表日　　　期：号：工程名称 日期 致： （监理单位）：　 现我方已完成　　　　　　　　　　　　　　部位的 　　　　　　　　　　工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。 附件：1、□ 质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验） ____页 2、□ 隐蔽工程检查记录表 ____页3、□ 施工试验记录 ____页 4、□ 工序（单元工程）工程质量检验记录 ____页 施工单位：项目经理：日　　期：审查意见：

□合格 　　□不合格

项目监

理部：

（总）

监理工程师：

日　　

期：

监－A5 　　　　　　　　　　　　　工程款支付申请表

　　 　　　　　　　　　　　　　 编号：工程名 称 致： （监理单位）我方已完成了 　　　　　　　　　 工作，按施工合同规定，项目实施单位应在　 　　 年　　　　月　　　　 日前支付该项工程款（大写） （小写 ￥　　　 ），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1、工程量清单 施工单位（章）： 项目经理： 　　　　 日　　期： 　　　　 附表　　　　　　　　　　　　　完工工程申报表 　　编号： 工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（第 标段）

单项工程已完工程细目名称计量单工程量金 额

位（元）

施工单位： 日　　　期：

监理单位审查意见： 日　　　期：

实施单位审查意见： 日　　　期：

本表中金额＝已完工程量×单价，增加项目按变更价款确定原则执行。监－A6　　　　　　　　　　　监理工程师通知单回复

编号：

工程名称 日期 致___________________________（监理单位）：我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了_________________________________工作，特此回复，请予以复查。详细内容：

施工单

位：项目经

理：日　　

期：复查意见：

监理单

位：总监理

工程师： 日　　

期：

监－A7　　　　　　　　　　　　　工程临时延期报审表

号：工程名称 致________________________________（监理单位） 根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，延长至 　　请批准。 附：□　工程延期的依据及工期计算 页□　证明材料 页 　　施工单位：项目经理：日　　期： 监理单位审查意见： □ 同意工期延长_________日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的____年___月____日延长到____年____月____日。□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：

总监理工程师：日　　　　期：

实施单位审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　驻现场代表：日　　　期：

监－A8　　　　　　　　　　　　　　　费用索赔申请

号：工程名称 日期 致：　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）　　根据施工合同条款　　　　　　条的规定，由于　　　　　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　　　　　　　　　　　，现报上，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算：

附：证明材料

施工单

位：

项目经

理：

日　　

期：

监－A9　　　　　　　　　　材料/构配件/设备进场报验表

号：

工程名称 日期 现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。名 称 主要规格 单位 数量 选样报审表编号 附件：1、□ 出厂合格证 　　　 页2、□ 厂家质量检验报告 页3、□ 厂家质量保证书 页4、□ 进场检查记录 页5、□ 进场复试报告 页6、□

施工单

位：

项目经

理：

日　　

期：

监理单位审查意见：

审查结论：□同意 □补报资料　□重新检验 □退场

项目监理

部：

监理工程

师：

日　　　

期：

监－A10　　　　　　项目（子项目）工程施工质量验收报验单号：工程名称 致____________________________（监理单位）：我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。 附件： 施工单位：（章） 项目经理： 日 期： 验收意见： 经验收，该工程1、□　符合／不符合我国土地整治工程现行法律、法规要求；2、□　符合／不符合我省现行土地整治工程建设标准；3、□　符合／不符合设计文件要求；4、□　符合／不符合施工合同要求。综上所述，该工程质量验收合格／不合格，可以／不可以申请竣工验收。 设计单位：（章） 技术负责人：日 期： 总监理工程师：日 期： 项目负责人：日 期： 项目监理部：（章）实施单位：（章）监－B1　　　　　　　　　　　　　监理工程师通知单

号：工程名称 日期 致：________ _________（施工单位）： 事由： 内容： 理部：编

项目监（总）监理工程师： 　　　　　　　　　　　　　　 日　　　期： 监－B2　　　　　　　　　　　　　　　工程暂停令号：工程名称 日期 致_______________ ____________（施工单位）： 由于___________________________________________________________原因，现通知你方必须于_ __年_ _月___日_ _时起，对本工程的_________________________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理

部：

总监理工程

师：

日　　　

期：

监－B3　　　　　　　　　　　　　　工程款支付证书 　　　　　　　　　　　　 编号： 工程名称 致： （实施单位）根据施工合同约定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本次工程款共（大写） 　 　　，（小写） 元整，请按合同规定及时付款。其中：1、施工单位申报款为：　 （元）；.2、经审核施工单位应得款为：　 （元），3、本期应扣款为： （元）；4、本期应付款为： （元）附件：1、施工单位的工程款支付报审表及附件；监理单位意见： 项目监理部：总监理工程师：

日　　　　

期：

实施单位项目负责人意见： 项目负责

人：　　

日　　　期：

项目实施单位意见：

实施

及相人：　　 关单

位意期：

见承担单位意见：

人：　　　　

日　　　　　

期：

监－B4　　　　　　　　　　　　　工程临时延期审批表

实施单位负责日　　　　　

承担单位负责

编号：工程名称 致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：□　暂时同意工期延长 　　　 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明： 项目监理部：总监理工程师：日　　　　期： 监－B5　　　　　　　　 　　　工程最终延期审批表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

编号：

工程名称

致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：□　最终同意工期延长 　　　 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明： 项目监理部：总监理工程师：日　　　　期： 监－B6　　　　　　　　　　　　　　费用索赔审批表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

编号：工程名称 致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： □　不同意此项索赔。 □　同意此项索赔，金额为（大写）。 同意／不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理部：总监理工程师：日　　　　期：

监－C1　　　　　　　　　　　　　　　工作联系单 编号：工程名 日期称 致：　　　　　　　　　　　　　　　　（单位）： 事由： 内容： 发出单

位：负

人：日　　

期：

监－C2　　　　　　　　　　　　　　工程变更申请

责

号：工程名称 致： （监理单位） 由于 　　　　　　　　　 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 提出单位：（章） 　 代 表 人： 　 日 期：项目监理部意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：日　　　　期：权属单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：

设计单位意见：

项目负责

人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：

实施单位意见：

项目负责

人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期： 监－D1

　 年第　 批湖北省土地整治工程

监　理　月　报

第 　 期

工 程 名 称：　　　　 　　　　　　　监 理 单 位： 总监理工程师： 填写起讫日期： 年 　月 日～ 　年 月 日

监－D1-1　　　　　　　　　　　项目基本情况表

工程名称实施单位设计单位监理单位项目总工期标 段

项目总投总合同价

资 款

施工单位合同价款

监－

D1-2 　　　　　　　　　　旁站监理情况表

旁站记录编号

旁站监理部位

旁站监理时间

旁站人员

备　注

计量单位

本月完成工程量

累计完成工程量

监－D1-3　　　　　　　　　本月完成工程量统计表工程内容完成部位或编号

地平整

灌溉与排

水

田间路桥

农田防护

村庄整治

监－D1-4　　　　　　　　工程款申请及支付汇总表

金额单位：万元

标段123456

合同价款

付款情况申请数

支付数

至本月累计申请数

支付数

施工单位

合 计

监－D1-5　　　　　　　　　　　工程变更统计表序号

变更部位

原设计情况

变更后情况

变更工程增（+）减（-）

变更价款增（+）减（-）

监－D1-6　　　　　　　 　项目监理机构人员情况表序号 序号1

姓　名

年龄

专业

岗位

负责的主要工调动情

作况

本月

份数 累计分数

监－D1-7　 监理工作统计表

监理文件工地会议

主要内容

2

审批文件（开工报告、变更

令等）指令文件（监理通知、停工

令等）

3

4

监理联系函件

5

其它文件（监理总结、评估

报告等）

监－D1-8　 本月监理工作小结

监－

本月工作情况

存在的问题和建议

下月工作计划

D2　　　　　　　　　　　　　　　监理日记年　　月　　日　　星期　　气温　　　0C　　气候

（晴、雨、雪）工程名称

工程进度情况： 工程质量情况：

其它情况：

日期

　　　年 月

日

专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：

监－D3　　　　　　　　　　　　　旁站监理记录表号：工程名

称

旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

处理结果：

施工单位：

日期

　　　　　年 月

日

旁站监理结束时间： 员：

日　

期：

项目监理部： 质检 旁站监理人员：

　　　　日　　　　期：

监－D4　　　　　　　　　　　　　监理巡视记录号：

工程名称施工单位巡视范围巡视情况

总监审查意见：

发现问题及处理意见

巡视情况总结：

巡视人：日 期：

签字：日期：

监－D5　　　　　　　　　　　　　监理工作总结

工程名称完成工程的基本内容

监理组织机构、监理人员和投入的监理设施施工概况及对施工单位评价意见监理合同履行情况监理工作成效施工过程中出现的问题及处理情况和建议监理体会、经验、建议

总监理工程

师

监理单位审核意见： 其它人：

技术负责日　　　

期：

实施单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实施单位负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　　期：