南充市顺庆区第一人民医院
医疗不良事件报告及处置制度 医疗安全
（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。 为达到卫生部提出的病人安全目标， 落实建立 与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本 制度。
1. 目的： 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范
意识，及 时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析， 反馈并从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 进。
2. 适用范围：
适用于我院发生的医疗安全 （不良）事件与隐患缺陷的主动报告； 但药品不良反应 / 事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感 染个案报告需按特定的报告表格和程序上报， 不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
3. 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分：
（ 1）定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及 医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行 和医务人员人身安全的因素和事件。
2）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分
个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然
进展 过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件 （不良后果事件） ——在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给 病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
4. 医疗安全（不良）事件报告的原则：
（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国 务院《医疗事故处理条例》 （ 2013 年）、卫生部《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度的规定》 （卫医发 [2002]206 号）
（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开 性的特点。
○1 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的
权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
○2 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的
信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。
○3 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依
据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
○4 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公
示， 分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改
进。 公开的内容仅限于事例的本身信息， 不涉及报告人和被报告人的个人 信息。
5. 职责
（ 1）医务人员和相关科室：
○1 识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量
改进建议。
○2 相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措
施的实施。
（2）护理部：
○1 指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告
表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月 8 日前将上月所有护理 安全（不良）事件汇总，《护理不良事件汇总表》填写后上交质量控制 科。
○2 对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟
通， 作出初步分析， 并在 10 个工作日内反馈给相关科室， 提出改进建议。
○3 负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
（ 3）质量控制科：
○1 指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告
表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
○2 对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作
出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
○3 每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安
全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必 要时上报医疗质量管理委员会（或院长会）讨论。
○4 负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培
训。
（ 4）医疗质量管理委员会
○1 每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制
定相关事件的质量持续改进措施或建议。
○2 根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件
是否得到持续质量改进等方面， 给予报告的个人或科室一定的奖惩建 议。
6. 医疗安全（不良）事件的上报
（1）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不 良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应 立即向所在科室负责人报告， 科室负责人应及时向医务部门、 护理部 或质量控制科报告。
（ 2）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
○1 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应
按程序进行上报。
○2 当事科室需在 2 个工作日内填写《医疗安全（不良）事件
报
告表》，并上交护理部或质量控制科。
（ 3）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在 5 个工作日内填报《医疗 安全（不良）事件报告表》 ，并提交至护理部或质量控制科。
7. 奖惩
（ 1）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建 议，并以院长会决议为准。
（2）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的 先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件 报告质量贡献奖。评定标准： ○1 主动报告医疗安全（不良）事件达 到 3 例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮 助，实现流程再造达到 3 项以上的科室；
○2 发生严重医疗安全
（不 良）事件未主动报告的科室取消评选资格。
（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报 导致事件进一步发展的； 质量控制科从其它途径获知的， 虽未对患者 造成人身损害， 但给患者造成一定痛苦、 延长了治疗时间或增加了不 必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。
（5）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医 疗事故和差错处罚规定 （修订）的通知》（附一办 [2004]33 号）执行。
（6）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医 疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。
南充市顺庆区人民医院
医疗风险预警及医疗质量责任追究制度 为
了持续改进医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，规 范医疗行为，减少医疗缺陷、医疗差错，规避医疗侵权行为的发生和 由此产生的医疗投诉、医疗纠纷和医疗事故，结合本院实际，特制定 本制度。
1. 医疗质量风险警示
（1）医疗质量风险警示范围：医务人员在实施诊断、治疗、护 理过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗缺陷、差错和过失 行为，无论患者及其家属有无投诉，都是医疗缺陷的警示范围。
（2）医疗质量风险警示分级：根据医务人员在诊疗过程中产生 的医疗缺陷性质、责任程度和损害后果，将医疗风险警示为三级。
1）一级医疗质量风险警示
对于有下列医疗工作缺陷者，将受到一级医疗质量风险警示 ①医务人员未按照本院《病历书写规范》的要求书写病历：医务 人员在各种有创性操作和手术前， 未及时书写术前相关记录 （含术前 诊断）；医务人员未及时、准确书写反映病情重大变化的病程记录；
② 各级医生未按照三级医师查房制度规定及时查房， 护士未按分 级护理制度规定巡视病房， 连续两次以上，但未发生医疗损害后果 （以 下简称后果）；
③ 医务人员在诊疗、护理工作过程中，有一定缺陷，但无后果； ④ 各种诊疗、护理操作不当或不成功，患者有投诉但无后果；
⑤ 其他诊疗、护理工作缺陷，虽无后果，但有患者投诉的； ⑥由下级医生书写的上级医生查房记录，查房者未在 24 小时内 审签。
2）二级医疗质量风险警示 有下列医疗工作缺陷或过失者，将受
到二级医疗质量风险警示： ①超过 24 小时未完成住院病历、超过 8 小时未完成首次病程记 录；
② 未按时完成各种有创操作和手术的术后记录等重要医疗文书； ③ 超过 6 小时未补记抢救记录；
① 院内急会诊未在 10 分钟内到场或常规会诊未在 24 小时内完 成；
② 死亡病历未在患者死亡后一周内进行死亡讨论； ③由未在本院注册的医护人员（进修生、实习生、见习期医务人 员）书写的病历文书，本院执业医师、护士未在 24 小时内审签；
⑤一般病人，超过 72 小时未及时确诊，或未及时制定调整治疗 方案，延误治疗，造成患者投诉；
⑥ 三级医师查房不按时进行， 特别是上级医生查房不及时， 造成 患者投诉；
⑦ 手术或各种有创性操作实施前， 术者和操作者未亲自与患者或 其授权代理人进行充分告知并与患方签署知情同意书；
⑧ 三级以上手术，无术前讨论或术者未参加讨论；
⑨ 交记录， 未书写危重病人交记录或夜班有处置， 但病
历中未记录；
○10 或上级卫生行政部门鉴定，或判决虽未构成医疗事故或
侵权责任，但有一定的差错或过失，未产生赔偿后果；
○11 受到两次一级医疗质量风险警示者。
3）三级医疗质量风险警示 有下列重大医疗过失行为， 并造成后
果者， 将受到三级医疗风险 警示：
①经医疗事故鉴定委员会为医疗事故， 或经人民判决应承担 侵权责任的；
②由于各种“作为”与“不作为”的过失行为，酿成医疗纠纷， 责任人过失严重，虽未鉴定为医疗事故，但影响恶劣、造成医院声誉 损害的；
③ 由于责任人的过失行为造成医疗纠纷， 经调解，医院给予患方 经济补偿而解决，经医院医疗争议评判认定有责任的科室和个人；
④ 一年内，两次受到二级医疗质量风险警示者；
⑤ 有重大医疗过失行为， 或发生医疗不良事件， 可能构成医疗事 故或引发医疗纠纷，不按规定上报。
2. 医疗质量责任追究与处罚
（1）医疗质量责任追究与处罚分为：口头警告，通报批评，下 岗培训，行政处分，取消两年内评优和晋升职称资格， 扣发绩效工资， 技术职称低聘，降薪，离岗待聘，追究经济赔偿责任等。
（2）对受到医疗质量风险警示的责任人，接受到警示的级别， 分别进行责任追究与处罚。
（3）对受到一级医疗质量风险警示的当事人，医院给予口头警
告处理。
（4）对受到二级医疗质量风险警示的当事人，医院给予全院通 报批评处理，并酌情扣发当事人当月绩效工资。
（5）对受到三级医疗质量风险警示的当事人，在接到警示通知 的当天，到医教科或护理部接受戒勉谈话，并下岗培训一个月，根据 下岗培训期间本人的认识和表现，医院在一月内给予相应处罚。
3. 对所有受到三级医疗质量风险警示、 医疗质量责任追究与处罚
的医务人员，一律记入个人技术档案。
4. 对因过失行为造成医疗纠纷赔偿， 酿成医疗事故或被人民
判决应负民事赔偿责任的责任人， 按医院《医疗纠纷及医疗事故争议 评判及责任追究办法》进行责任追究和处罚。
