附件1：
南通市工伤职工配置辅助器具审批表
单位名称（公章）： 单位代码： 编号： 姓名 身份证号 伤残时间 单位联系人 申请原因 1、装配 2、维修 3、更换 性别 参保编号 伤残部位 单位电话 辅 助 器 具 名 称 联系电话 参保地区 伤残等级 该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？ 县区工伤保险 是 否 经办机构审查 经办机构盖章 年 月 日 主要配置： 辅助器具配置机构建议 配置价格： 使用年限/保修期： （公章） 年 月 日 市劳动能力鉴定委员会办公室确认意见 （公章） 年 月 日 市工伤保险经办机构核定意见 说明：
1、本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具； 2、本表一式五份，工伤职工，劳动能力鉴定委员会，市、县工伤保险经办机构，定点配置机构各一份； 3、填写本表对请提交本人身份证、《工伤认定决定书》以及相关病史资料原件和复印件； 4、工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。
（公章） 年 月 日 附件2：
南通市工伤职工配置辅助器具项目与支付费用限额
2010年1月1日起执行 项 目 肩离断假肢 上臂假肢 肘离断假肢 上肢 假肢 前臂假肢 腕离断假肢 美容单指 美容手套 髋离断假肢 费用限额（元） 29000 25000 28000 15000 17000 500 2500 23000 使用年限（年） 4 4 4 4 4 2 2 3 装配训练时间（日） 30 20 20 20 20 30 备 注 肌电控制三自由度、 软硬树脂接受腔 肌电控制双自由度、 软硬树脂接受腔 肌电控制双自由度、 软硬树脂接受腔 肌电控制单自由度、 软硬树脂接受腔 肌电控制单自由度 硅胶材质，单侧每增加一指增加500元 硅胶材质 骨骼式、动踝、多轴膝关节、不锈钢、单轴脚、树脂接受腔 骨骼式、动踝、多轴膝关节、不锈钢、单轴脚、树脂接受腔 骨骼式、动踝、多轴膝关节、不锈钢、单轴脚、树脂接受腔 骨骼式、动踝、树脂接受腔、不锈钢、单轴脚 树脂接受腔、功能型脚板 由鉴定专家根据临床实际决定配置单位或数量 不锈钢 助推及手摇驱动方式 大腿假肢 膝离断假肢 下肢 假肢 小腿假肢 踝离断假肢 半足 矫形鞋（单） 矫形鞋（棉） 假牙 假牙 假牙全口 假牙半口 拐杖 其他 轮椅
18000 16000 15000 9000 2500 600 800 600/颗 （单位） 1000 500 180/付 1500/辆 3 3 3 3 3 2 2 5 3 3 30 20 20 20 20 附件3：
南通市工伤职工辅助器具定点配置机构
诚信服务承诺书
本单位经南通市劳动和社会保障局审核确定作为“南通市工伤职工辅助器具定点配置机构”,为保证定点期间的服务质量、加强自律，特郑重向南通市工伤保险服务中心及工伤职工做出如下诚信服务承诺：
一、严格遵守《工伤保险条例》等法律法规和规定，切实维护工伤职工的合法权益，自觉接受南通市劳动保障行政部门的监督和服务质量考核。
二、严格恪守职业道德，诚实守信，在为南通市伤残职工配置与更换工伤辅助器具时，按照工伤辅助器具配置程序，选用符合国家质量标准的辅助器具，并认真登记备案。 三、在配置、更换、维修辅助器具前，履行书面告知义务，明确告知工伤职工配制与使用辅助器具注意事项和费用限额，职工本人要求配置进口或高档辅助器具的，告知超限额部分及保修期后的维修费由个人自费，在征得工伤职工同意后再予配置。未履行书面告知义务，发生的所有自费费用由本单位承担。
四、根据《南通市工伤职工配置辅助器具审批表》，核对工伤职工身份与配置项目，按照行业操作规范，为工伤职工提供优质服务，并认真做好辅助器具配置后的康复培训。
五、为工伤职工配置或者更换辅助器具时优先选用国产普及型产品，严格执行南通市工伤配置辅助器具价格限额标准。
六、辅助器具在保修年限内正常使用出现故障时由我单位提供保修服务，并承担维修费用；对超过保修期在使用期内出现的故障，易损易耗件按成本(进价)收费，保证及时提供维修服务。
七、为到达本单位住地配置、维修、更换辅助器具的南通市工伤职工提供免费接送站服务，并提供良好的住宿条件。
八、本企业承诺在提供配置、维修、更换辅助器具的过程中，坚决杜绝各种弄虚作假、以次充好、返利行为、与职工串通骗取配置、维修、更换辅助器具费用的行为；杜绝擅自将配置、维修或更换辅助器具的服务委托其他机构完成的行为。
以上服务承诺，由本单位自愿签署，若发生违反以上承诺内容之情形时，将视为本企业自动放弃“南通市工伤职工辅助器具定点配置机构”资格，并承担相应法律责任。 南通市定点辅助器具配制机构名称： 法定代表人签字：
单位盖章: 年 月 日
