江西省东方建筑质量检测中心 产品（样品）质量检测（试验）送检委托单
委托编号：
现委托江西省东方建筑质量检测中心对下表所述产品（样品）进行质量检测，我们对提供的产品（样品）和相关文件资料的真实性负法律责任，特此声明。
工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 生产厂家 取样数量 样品批次 代表批量(t) 检测项目 / 是否见证 型号规格 质量等级 样品状态 执行标准 使用部位 取样日期 委 托 人（签名）： 见 证 人（签名）： 收 样 人（签名）： 备 注 说明：1、见证人应由建设单位或监理单位具备初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的人员担任，并经培训考核，取得“见证人员证书”后，方可履行其职责。
2、检测依据为非国家正式发布的标准时，由委托单位提供检测依据文本。
