甲方：_____ ______________
姓名：_____ ______________
性别：______________
出生时间：___________
民族：______________
职业：______________
户口所在：___________
经常居住地：_______________
身份证号码：_____ _______________
联系电话：_____ ______ ___________
乙方：______ ______ ______________
姓名：_____ ______________
性别：______________
出生时间：___________
民族：______________
职业：______________
户口所在：___________
经常居住地：_______________
身份证号码：_____ _______________
联系电话：_____ ______ ___________
甲、乙双方原是夫妻。________年________月__________________日 生育_________________子/女，名_________________，现年_________________岁，读_________________。________年________月__________________日 ，经_________________审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费_________________元至子/女生活为止。由 乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。
为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：
一、监护权
子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。
二、抚养费
乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______次。第一次付款__________日 为本月的_________________日 ，以后每隔_______个月的_________________日 为付款__________日 。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。
子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_______，乙方承担_______%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第_______个生活费付款__________日 一并支付。
三、探视权
乙方有权探视子儿。每月原则上探视_______次，尽能安排在_________________日 ，并应以不损害子女身心健康为限 。
甲方应尽量提供方便。
四、违约责任
乙方逾期付款的违约金标准为__________日 _______分之_______。连续_______年未支付抚养费，甲方有权在征得子儿本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。
五、附则
本协议由双方签字后生效，并共同到________________区，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷或子女分房分地、就学就业等等应到制作调解收或办理公正)
本协议一式叁份，双方及各一份。
甲方：_____ ______________乙方：______ ______ _________________
_年________月__________________日 ________年________月__________________日
