监护人姓名：_____ _________________性别：_________________国籍：_________________出生__________日 期：_________________身份证号：_________________住址工作单位：_________________
被监护人姓名：_____ _________________性别：_________________国籍：_________________出生__________日 期：_________________护照号码：_________________住址：_________________个人身份：_________________
委托人姓名：_____ _________________性别：_________________国籍：_________________出生__________日 期：_________________护照号码：_________________
与被监护人关系：_________________我的自________年____月至________年____月在__________市居留学习。在此期间，我委托中国公民__________作为我__________子女的监护人。监护人有权代表家长处理我在__________期间的一切事务。
委托人签字：______________年__________月____________________日
