固店学校学生健康体质调查表 尊敬的家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要全面了解学生体质状况。现进行学生体质健康调查，敬请家长密切配合。 您孩子如有或曾经有过以下情况，请在□内打√，尽量详填，以做为参考。 □1心脏病 □2哮喘 □3糖尿病 □4肾脏病 □5血液病 □6血友病 □7癫痫 □8疝气 □9 软骨病 □10易流鼻血 □11肝炎 □12肺病 □13肿瘤部位：_______________________□14过敏部位：______________________________ □15肢体残障部位：__________________□16曾经骨折部位：___________________________ □17曾开刀部位：_____________________□18其它： ______________________________ □19健康情况,您孩子不能参加的学校活动有：________________________________ 请您务必保证所填写内容真实，如有虚假，由此引起后果由家长承担责任。 您孩子在_________年级________班，姓名____________。家长签名___________（务必签名） 为能在学生发生紧急状况时能立即联络到家长，请您务必详细填写“紧急联络人”资料。 学生在校生病时的紧急联络人（请填上能联系上的） 关系人 姓 名 家庭电话 单位电话 移动电话 父 母 亲朋好友：有条件多填几处不同电话 学生生病需紧急送医时，是否有指定医院？□没有 □有 医院名称：__________________ 家长签名：_________（务必签名） 如未指定特殊医院，为顾及学生安全及争取时间，本校将视情况将学生送至最近的医院就医。 备注：1．原则上内科疾病通知家长后，由家长决定是否让学生就医。 2．如有紧急伤病校方会先将学生迅速送医，并在同时通知家长。 3．当天若有特殊行踪请告知小孩您的去向，并保持通讯工具畅通。 4．电话若有变更，请及时告知学校。 5．如有未尽事宜，则依学校突发事件相关规定办理。 、 固店学校 2014年4月21日
