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第２期 华 夏 医 学 第２Ｏ卷 在生理状态下，心脏的节律受窦房结自律性控制，窦房结受交 感神经和迷走神经双重支配，且迷走神经占优势。心率变异性 用，反映自主神经系统的ＨＲＶ必会在高血压患者中有所表 现，本组资料显示，超过半数高血压患者有不同程度ＨＲＶ降 低。与孙芸芸等［５］的研究一致，ＨＲＶ异常程度与患者舒张压 降低提示迷走神经张力降低或交感神经张力增高。①冠心病 在劳力负荷下引起的心肌缺血和安静状态下冠脉痉挛诱发心 肌缺血，这两种缺血理论上均与自主神经张力有关。由于心肌 缺血直接影响自主神经过敏功能，使机体处于应激状态，心交 感神经脊髓反射增强，迷走神经活动减弱。本组冠心病ＨＲＶ 水平密切相关，应用Ｂ受体阻滞剂治疗，在血压降低的同时， ＨＲＶ也恢复正常。因此，ＨＲＶ检测可指导高血压用药。⑧晕 厥的发生大多数是由于血管迷走神经性晕厥，表现为外周血 管阻力的心率调节异常，由迷走张力增加和交感神经张力降 降低发生率为４ｏ．４８ ，作为提示心肌缺血存在。②急性心肌 梗死发生后迷走神经张力下降或伴交感神经兴奋性增强。病 理损伤机制可能与以下几点有关：（１）由于急性心肌梗死发生 低所致。⑨心律失常ＨＲＶ降低率为４２．８６ ，有助于探明心律 失常发生的机制，ＨＲＶ降低时提示迷走神经张力降低，对心 律失常用药提供参考依据。 研究表明，心率波动信号蕴含着有关心血管调节的大量 信息，对这些信息的提取与分析可定量评估心脏交感神经、迷 走神经活动的紧张性及均衡性。ＨＲＶ是无创评价自主神经活 动的新手段和评价指标。本组资料分析结果显示ＨＲＶ下 后直接损伤神经纤维。（２）心肌坏死改变了心肌收缩的几何平 衡，刺激感觉神经末梢，引起交感神经张力增高。（３）心脏交感 神经抑制感受器受累。（４）应激反映及有关血管调节中枢参与 的反射活动引起交感肾上腺活动增强，导致迷走神经兴奋性 降低。以上多种原因使心脏的自主神经功能失调，心率变异性 降低。国内外已有大量研究资料表明用ＨＲＶ对心肌梗死后病 死率及室性心律失常有着较好的预测性［１ ］。③慢性阻塞性肺 降对急性心肌梗死、扩张型心肌病、慢性阻塞性肺部疾病、糖 尿病、晕厥、冠心病、高血压、心律失常诊断和对疾病病因分 析、指导用药及预测预后有一定参考意义，可作为常规自主神 经检测手段之一。 部疾病的患者一般呼气量降低，必然导致体内ＣＯ。分压增高， 氧分压降低，通过刺激颈动脉窦化学感受器和肺牵张感受器， 使交感神经兴奋性增加，迷走神经张力降低，反映为心率变异 性各项指标明显降低。据报道，心率变异性降低能反映慢性阻 塞性肺部疾病的严重程度。④安装起搏器患者，心率为固有频 参考文献： ［１］ＣＲＩＰＰＳ Ｔ Ｒ，ＭＡＬＬＩＹ Ｍ，ＦＡＲＲＥＬＬ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｅｄｕｃｅｄ ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｍｙｏｃａｒｄｉｃａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ 率，不受植物神经调节，Ｒ—Ｒ间期相等，其ＨＲＶ降低，因此无 特殊意义。⑤扩张型心肌病病理生理特征为心脏电不稳定，易 并发心律失常，甚至猝死；心脏机械收缩不稳定，导致心力衰 竭，此两者均与心脏自主神经功能密切相关。本组资料扩张型 ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｎｅｗ ａｎａｌｙｓｉｓ ｍｅｔｈｏｄ［Ｊ］．Ｂｒ Ｈｅａｒｔ １９９１，６５：１４． ［２］ＭＡＲＥＫ ＭＡＬＩＫ，Ａ ＪＯＨＮ ＣＡＭＭ．Ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，１９９４，３３：１７４． ［３］陈柯萍，王崇慧，路黎明．心率变异预测急性心肌梗死预后的价值 ［Ｊ］．中国心脏起搏与心电生理杂志，１９９７，ｌ１（４）；１９１． ［４３董鲁燕，张梅．急性心肌梗死心率变异与预后及临床关系［Ｊ］．临床 心电学杂志，２００３，１２（４）：２３２—２３４． 心肌病患者ＳＤＮＮ较正常人明显降低，提示自主神经功能受 损。⑥糖尿病自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其 发生率占糖尿病总数的６Ｏ 以上。近年来的研究表明，糖尿病 患者在被诊断患有糖尿病时可能伴有迷走神经的损害。本组 ［５］孙芸芸，胡锦生．高血压患者心率变异性临床分析［Ｊ］．中华心血管 病杂志，１９９７，２５（５）：３５６． 资料显示，大多数糖尿病患者有不同程度ＨＲＶ降低，因而 ＨＲＶ检测具有早期诊断和预测是否伴有神经损害的价值。⑦ 心血管自主神经系统对维持和调节正常血压起着决定性作 （收稿日期；２００６—１２—１５） ［责任编辑邓德灵王慧瑾］ 以首发消化道症状的急性心肌梗死１ ３例误诊分析 黄祖春，班显明，黄稳胜 （巴马县人民医院急诊科，广西巴马 ５４７５００） 关键词：冠状动脉疾病；心肌梗死；胃炎；胆囊炎；胰腺炎 中图分类号：Ｒ５４２．２２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００８—２４０９（２００７）０２—０３１０—０２ 随着现代生活水平的提高，人口的老龄化、冠心病、心肌 梗死的发病率明显上升，急性心肌梗死（ＡＭＩ）是冠心病的严 重类型，发病急，变化快，病死率高，症状亦趋于多样化，易造 成误诊。我院急诊科１９９８年７月至２００５年５月共收治（ＡＭＩ） 诊原因。 １ 临床资料 １、１一般资料 本组男９例，女４例，年龄４０￣８２岁，其中６Ｏ岁以上９例， ４２例，而误诊为消化道症状１３例，笔者就此进行分析，探讨误 ・３】０・ 维普资讯 http://www.cqvip.com
第２期 黄祖春等：以首发消化道症状的急性心肌梗死１３例误诊分析 第２０卷 发病到就诊时间３ｈ至８ｄ，平均４２ｈ。既往并发高血压６例，心肌 虑诊断，同时患者对腹痛性质描述不清，以致对腹部进行了很 缺血３例，胃病史５例，胆囊炎２例，胰腺炎２例。本组病例均以 上腹部持续性疼痛，其中６例以阵发性痛而就诊。本次发病入 院首诊时，１３例均未做血清心肌酶学检查，后经治疗病情无好 转或加重，才考虑ＡＭＩ的可能，而进行心电监护或多次做心 多检查与治疗，而一旦找到有解释诊断的体征或医技检查依 据，便不再进一步鉴别。本组病例均以消化道症状为首发而就 诊，缺乏典型心前区疼痛，而以放射部位疼痛为主诉，无规律 性。其原因为：①迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后 下壁表面，当下壁ＡＭＩ时，心肌缺血缺氧反射性兴奋迷走神 电图检查发现ＡＭＩ演进性心电图改变或异常Ｑ波而确诊为 ＡＭＩ。 经，使胃肠道、胆道平滑肌收缩，可加重原有胃肠道、胆道疾患 症状或产生迷走神经介导的牵涉痛［１］。②ＡＭＩ所致的血液循 １．２典型病例 １．２．１例１男，４ｏ岁，因上腹不适、恶心、纳差伴出汗２ｄ，经休 息及对症治疗无效后来医院。查体：血压１６５／９６ｍｍＨｇ，心率６ｏ 环障碍亦可直接或间接影响消化功能，这也是下壁ＡＭＩ时发 生上腹痛、恶心、呕吐的主要原因Ｅｚ，３］。一般没有相应体征，可 次／ｍｉｎ，体温３７．８℃，上腹部可触及压痛，腹部Ｂ超检查未见 异常。周围血象白细胞稍高，血尿淀粉酶轻度升高考虑为轻症 胰腺炎，给予留院观察，行抗炎、对症治疗。２ｈ后上腹部仍有明 显压痛，监测血压仍为１６５／９６ｍｍＨｇ，心率没有增快。请上级医 生会诊，听诊发现患者心音减弱，查心电图结果显示为急性下 壁、右心室心肌梗死伴有Ⅲ度房室传导阻滞。 １．２．２例２男，５２岁，既往有胃炎病史，长期服胃痛药，因剑 突下疼痛加重２ｄ入院。查体：体温３７．４℃，血压１３５／９０ｍｍＨｇ， 心率８ｏ次／ｍｉｎ，剑突下压痛，无反跳痛。按胃炎给予抗炎、解 痉、制酸治疗１ｄ好转，又出现恶心、呕吐、心悸、气促、多汗等症 状，心电图提示下壁ＡＭＩ，按ＡＭＩ给予治疗３ｄ，症状消失。 １．２．３例３男，６６岁，因右上腹疼痛２ｄ伴低热入院，既往有 慢性胆囊炎病史。查体：体温３８．２℃，心率儿。次／ｍｉｎ，血压 １５０／９６ｍｍＨｇ，血白细胞１８×１０。／Ｌ，两肺底可闻湿性罗音，Ｘ 线胸片示两肺有小片状阴影，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，Ｂ 超提示胆囊炎，心电图示Ⅱ、Ⅲ、ａｖＦ、Ｓ．Ｔ段抬高、Ｔ波倒置。 左室肥厚劳损，下壁ＡＭＩ。 １．２．４例４男，７３岁，因腹痛、腹胀、恶心伴有多汗，面色苍白 而入院。既往有慢性胰腺炎病史８年。查体：体温３６．２℃，心率 １２４次／ｍｉｎ，呼吸２Ｏ次／ｍｉｎ，血压８９／３０ｍｍＨｇ，精神差，面色 苍白，皮肤冷。左肺底可闻及细小水泡音。心界向左侧扩大，心 尖部有病理性第三音，各瓣膜未闻及杂音。左上腹肌紧、压痛、 反跳痛明显。肠鸣音减弱，血淀粉酶４ｏｕ。血常规ＷＢＣ１０．３× １Ｏ。／Ｌ，ＧＲＡ０．７６，ＬＹＭ０．２４，电解质未见异常，Ｂ超示胰腺假 性囊肿，诊断为慢性胰腺炎急性发作。给予保守治疗。３０ｍｉｎ后 患者出现休克，立即行心电监护，ＥＣＧ动态变化、窦性心律，心 率５４～１５０次／ｍｉｎ。分别有Ｉ度、Ⅱ度Ｉ型房室传导阻滞。Ｉ、 ａＶＩ Ｖ ｓ、Ｖ ６ ＳＴ段抬高＞０．３ｍＶ呈弓背向上型，Ｔ波Ｖ，、 Ｖ ｚ、Ｖ ｓ开始由直立转向双向，最后变为倒置。诊断急性前间 壁心肌梗死，心原性休克。 ２讨论 ２．１误诊原因 患者以其他部位疼痛首诊时可误导接诊者以疼痛部位考 资鉴别。③心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激交感神经节传 至大脑中枢，产生痛觉可向颈２～胸６脊神经支配部位放射，弓ｆ 起下颌部、牙齿、颈部、咽喉部等部位的疼痛［４］。老年人植物神 经退行性变，敏感性及反应性差，常因异位疼痛而误诊为局部 疾病。另外，很多门诊、急诊医生对于腹痛、发热患者往往未做 到真正的心、肺听诊，病历上简单标注“心、肺（～）”不仅是真 正的漏查漏诊，而且往往导致患者误诊。 ２．２诊断体会 当临床医生如发现以下情况，应高度警惕ＡＭＩ的可能：① ４ｏ岁以上，有高血压或冠心病，无明显诱因出现突发性心力衰 竭、心律失常，或突然发生周围循环衰竭者。②无明显原因出 现上腹部痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，给予对症治疗效果不 佳者。③４ｏ岁左右突然出现不明原因的眼裂至脐水平之间任 何部位的不典型疼痛。④突然心前区不适伴有晕厥、抽搐，一 过性意识障碍者。腹痛的诊断在急诊内科的确诊过程复杂，医 生需要养成对上腹痛患者一律做心电图检查的良好习惯，要 充分认识ＡＭＩ发病率增高的现状和临床表现多样化的特点， 特别是中老年患者以明显疲乏及急性胃肠炎、脑血管意外、心 力衰竭等首发表现时，诊断思路要有整体观念，防止以局部症 状先入为主，被表象所迷惑。应详细询问病史，全面体格检查 和再评估，动态观察心电图及心肌酶学的变化，严防对ＡＭＩ的 误诊误治。 参考文献： ［１］黄富军，刘华盛．１ｌ缶床表现不典型的急性心肌梗死１７例误诊、漏诊 分析［Ｊ］．临床误诊误治，２００５，１８（１）：８－９． ［２］顾裕民．急性心梗４２０例误诊分析［Ｊ］．实用内科杂志，１９９２，１２ （２）：１Ｏ１． ［３］姜以振．腹痛型急性心梗３４例临床分析［Ｊ］．实用内科杂志，１９９１， １１（２）：１１０． ［４］陈建忠．急性心肌梗死误诊分析［Ｊ］．河南诊断与治疗杂志，２００３， １７（１）：６８—６９． （收稿日期：２ＯＯ６一Ｏ６—２０） ［责任编辑邓德灵王慧瑾］ ・３ｌ１・
