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特约商户申请表
收单联社名称：洛阳市市区农村信用合作联社 本公司现提交申请，希望成为贵单位的特约商户，加入中国银联网络，遵守中国银联和贵单位的相应规则受理银联卡。 本公司郑重承诺申请表中的所有信息均属真实，如有虚假情况存在，愿承担贵单位单方解除收单协议以及相关赔尝责任。 （商户全称、盖章） 日期： 年 月 日 1．商户基本信息 商户名称（营业执照注册名）：此处名称应与营业执照名称一致 注册登记号： 注册地址： 法人代表： 税务登记号： 营业地址： 开户银行名称及账号：开户网点名称 账号为20位对公账号（如000000166XXXXXXXXXXX） 联系电话： 注册资本： 商户行业类型： 此处不填 商户交易类型：□ 实地交易 □ 网上交易 □ 电购 □ 邮购 □ 其他 商户性质：□ 国营 □ 集体 □ 私营 □ 合资 □ 股份制 □ 其他 传真号码： 开业时间： 2．商户经营信息 营业用地性质：□ 自有 □ 租用 （如为租赁，应附租赁协议复印件） 经营环境： □ 经营区域 □ 工业区 □ 住宅区 □ 购物商场 营业时间： 经营范围：主业： 副业： 前一年营业额： 预计月平均银行卡营业额（人民币）： 预计每张签购单平均交易额（人民币）： 3．商户收单经验信息 是否有内卡收单经验：□ 有 □ 无 开始收单日期： 收单银行：此处应填无 是否有外卡收单经验：□ 有 □ 无 开始收单日期： 收单银行：此处应填无 受理卡种： 收银员卡片受理业务知识和操作技能： □ 经验丰富，受卡设备操作熟练 □ 有一定受理经验，能完成基本操作 □ 无任何受理经验，不会使用受卡设备 员工人数： 分支机构：范围： 数量： 前一年利润： 营业用地面积： 注：表格内各项应由商户尽量填写完整、真实；该表格可手工填写。
附件2
特约商户信息调查表
注：打●号的为必填项，须仔细核对后填列 1、商户基本信息
商户名称（营业执照注册名）： ●注册登记号： ●注册地址： ●法人代表： ●联系电话： ●注册资本： ●商户服务类别码（MCC）：此处不填 ●税务登记号： ●营业地址： ●联系人： ●传真号码： ●开业时间： 商户知名度： □ 高 □ 一般 □ 低 ●商户交易类型： □ 实地交易 □ 网上交易 □ 电购 □ 邮购 □ 其他 ●商户付款方式： □ 预付款 □ 钱货两清 □ 分期付款 □ 赊购 ●商户性质： □ 国营 □ 集体 □ 私营 □合资 □ 股份制 □ 个体 □ 其他 2、商户经营信息
●营业用地性质： □ 自有 □ 租用 ●经营地段； □ 商业区 □ 工业区 □ 住宅区 ●经营区域： □ 城区 □ 郊区 □ 农村 □ 边远地区 ●营业时间： ●经营范围：主业： 副业： 前一年营业额： 预计月平均银行卡营业额（人民币）： 预计每张签购单平均交易额（人民币）： ●员工人数： 分支机构：数量： 范围： 前一年利润： ●营业用地面积： 3、商户收单经验信息
●是否有内卡收单经验 □ 有 □ 无 开始收单日期：此处应填无 收单银行： ●收银员卡片受理知识和操作技能： □ 经验丰富，受卡设备操作熟练 □ 有一定受理经验，能完成基本操作 □ 无任何受理经验，不会使用受卡设备 4、商户道德信用
●商户是否被列入中国银联或其他卡组织的可疑商户名单：□是 □否 此处不填 商户是否有卷入法律诉讼： □是 □ 否 商户负责人（法人代表或高层管理者）是否有卷入法律诉讼： □ 是 □ 否 商户被执法部门的处罚记录（如工商、税务、环保等）： 商户与银行往来记录： 负债额： 信用额： 信用期： 是否有债务逾期： □ 是 □ 否 商户负责人（法人代表）信用状况； 是否被列入中国银联或其他卡组织的不良持卡人名单： □ 是 □ 否 此处不填 是否有债务逾期： □ 是 □ 否
5、考察情况及意见 ●商户考察情况及意见： 1、 是否检查验证商户的营业执照等证明文件 ●是否有外卡收单经验： □ 有 □ 无 开始收单日期：此处应填无 收单银行： 受理卡种：
